肾上腺皮质功能不全可累及全身多个系统，由于缺乏肾上腺应激能力，患者在任何紧急情况下可能会病情急剧恶化。特别是在机体和心理压力下皮质醇产生不足，导致肾上腺危象［3］。肾上腺危象可定义为肾上腺皮质功能不全患者的急性恶化，主要表现为低血压或低血容量性休克，其他症状体征有虚弱、厌食、恶心、腹痛、发热、呕吐、疲劳、电解质异常、精神错乱、昏迷和明显的实验室检查异常，需要立即治疗［2］。在肾上腺功能不全患者中，肾上腺危象的发病率和病死率高。据估计，肾上腺危象发生率为（6~10）/100患者年［11-12］，危象的病死率为0.5/100患者年［3］。

2　肾上腺危象的高钾血症病理生理机制

肾上腺危象最常见的特征是电解质紊乱，90%的病例发生低钠血症，其次是高钾血症（53%）和低血糖（48%）［6］。肾上腺皮质功能不全患者皮质球状带分泌醛固酮减少，醛固酮主要受肾素-血管紧张素系统调节，而不受促肾上腺皮质激素调控。醛固酮是一种调节钠和钾稳态的类固醇激素，主要作用于肾集合管中的上皮细胞，促进钠的重吸收和钾、氢的排泌［13］。醛固酮分泌减少或作用减弱时，易发生高钾血症（血钾≥5.5 mmol/L）。婴儿对醛固酮的生理需要量较多，与肾发育尚未成熟及母乳和配方奶中钠含量较低有关。婴儿肾上腺皮质功能不全最突出的表现有高血钾、低血钠和低血糖。高血钾使细胞静息膜电位增高，引起细胞除极、复极异常，可引起窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室性心动过速及室颤。

3　肾上腺危象的诊断

肾上腺危象是危及生命的急重症。大多数情况下， 肾上腺皮质功能不全患者严重的急性恶化，并伴有以下至少2种症状或体征：低血压、 急性腹部症状、 恶心或呕吐、 精神状态改变、 疲劳、 发热和检验异常（低钠血症、高钾血症、低血糖症）［3，14-15］、 需要肠外糖皮质激素给药即可诊断为肾上腺危象。对于已知肾上腺功能不全的患者， 出现肾上腺危象的典型症状或体征时， 应立即治疗。对于疑似肾上腺危象但尚未确诊的患者， 病情不稳定时， 不能为了进行诊断测试（如促肾上腺皮质激素刺激试验）而延误治疗［16］。诊断糖皮质激素缺乏需要在上午9点前检测血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素， 皮质醇＜138 nmol/L（50 mg/L）， 强烈支持肾上腺功能不全的诊断［17］；而皮质醇水平＞550 nmol/L（200 mg/L）不支持诊断［18］。原发性肾上腺皮质功能不全患者伴有高水平的促肾上腺皮质激素 ［16］，而继发性肾上腺皮质功能不全患者有较低水平的促肾上腺皮质激素。对于先天性肾上腺皮质增生症患者，必须检测血液17-羟孕酮，同时还需检查肾上腺源性的雄激素（雄烯二酮、脱氢表雄酮）和睾酮。另外，对肾上腺皮质功能不全患者需检查肾素-血管紧张素-醛固酮，判断是否伴理盐激素异常［19］。

4　肾上腺危象的诱因及风险因素

超过90%的肾上腺危象病例存在诱发因素，以胃肠疾病、感染、围手术、疼痛、心理压力、药物不足、突发事故等为常见［3，11-12］。由于肾上腺皮质功能不全的患者应激状态下无法增加内源性皮质醇的产生，因此必须建议患者在疾病或严重压力期间增加外源性皮质醇的剂量 ［2］。

另外，还有一些因素会增加肾上腺危象发生的风险，如使用外源性类固醇（抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴）、左甲状腺素或P-450细胞色素酶诱导剂（增加皮质醇代谢）、P-450细胞色素酶抑制剂（减少内源性皮质醇产生）等药物，或者患甲状腺毒症（增加皮质醇代谢）及尿崩症（可能出现脱水）等疾病 ［2］，即使是长期使用外源性类固醇治疗的患者，同样有发生肾上腺危象的风险。

5　肾上腺危象的治疗与预防

治疗原则是液体复苏和类固醇药物替代，一旦考虑危象，应立即开始治疗 ［20］，注意纠正高血钾。皮质醇替代治疗可诱导利尿和抑制抗利尿激素，与钠盐一起可迅速纠正低钠血症。但低钠血症纠正过快会引起渗透性脱髓鞘综合征，因此，必须缓慢纠正，在最初的24 h内使血钠水平上升不要超过10 mmol/L［21］。肠外补充氢化可的松是防止进一步恶化的基础治疗，可以在家中先肌肉注射，稳定后改口服［2］。如果氢化可的松剂量＞50 mg/d，对盐皮质激素受体有足够的作用，一般来说不需要额外的盐皮质激素治疗［18］。

普遍认为，所有肾上腺皮质功能不全患者在应激期间应给予足够的糖皮质激素替代治疗，尽管对剂量存在争议。针对接受手术的患者，有学者对皮质醇的需求进行了研究。正常人经过小手术后皮质醇产生量平均从10 mg/d增加到50 mg/d，大手术后增加到75～200 mg/d［22］；并于术后48～72 h恢复至正常值［23］。基于专家意见，目前的指南认为糖皮质激素替代剂的剂量取决于预期的压力［24］。国内外大多数认为，在简单的手术中应用剂量应该迅速递减并持续不超过3 d，因为不必要的过量补充类固醇可能导致高血糖，感染和伤口愈合受损。关于应激事件时的皮质醇剂量调整，可参考以下建议（表1）［24］。

6　肾上腺皮质功能不全的管理

6.1　患者及家属的管理　肾上腺皮质功能不全的病因多为罕见病，患者教育非常重要，有助于自我管理［25］。由于一些医生不熟悉肾上腺皮质功能不全的正确管理，导致肾上腺危象的治疗延误，患者需要能够自己执行应急管理的初始步骤，并指导健康专业人员。肾上腺危象的预防措施教育指南如表2［26］，要求患者配备急救卡和急救包（糖皮质激素小瓶、注射剂、针头或栓剂），并在剂量调整和自我注射方面接受培训，家属也应参与相应教育培训。

6.2　医护人员的管理　回顾性研究表明，患者和医疗人员在氢化可的松的使用方面存在潜在的危险延误［27］。已经证明普通医生缺乏对肾上腺皮质功能不全的了解［28］。因此，除了患者及家属外，包括医护人员也应接受一些相关教育和培训。

尽管肾上腺皮质功能不全已经是一种可治疗的疾病， 但如果未能及时识别肾上腺危象并采取适当和及时的干预措施， 会导致意外死亡。在压力期间氢化可的松治疗无法完全符合生理需求， 因此所有医生都应熟悉疾病或压力期间所需的剂量调整方案， 并且要认识到部分患者可能对口服治疗没有反应，需要及时注射氢化可的松等急救处理。

（2019-03-31收稿）返回搜狐，查看更多