图2 修复前磨牙和磨牙时分别需要隔离的区域

窝洞预备

洞型的选择

复合树脂直接修复与银汞合金充填不同，不依赖窝洞的机械固位，而是依靠牙本质粘接剂与釉质和牙本质粘接。因此复合树脂修复的窝洞预备原则、洞型设计、器械、去龋方法等均与传统银汞合金充填技术不同。

复合树脂修复技术的窝洞预备原则是微创，尽可能保留健康牙体组织，保护牙髓组织。窝洞预备不再追求G.V.Black所倡导的传统洞型标准。在洞型设计上，采用改良型洞型设计，尽可能维持原有洞型，不做预防性扩展，不做机械固位形。对于邻面洞，没有必要扩展到牙合面预备成标准Ⅱ类洞，窝洞外形一般预备成“C”形。对于一个患牙的近中邻面洞和远中邻面洞，应分别预备，不需要预备成近远中邻牙合面洞。对于两个相邻牙的近远中面龋坏，可先行预备龋坏较大的窝洞（累及边缘嵴）为邻牙合面洞，再将龋坏较小的（未累及边缘嵴）龋损预备为单面洞；充填时则先充填单面洞，然后再充填另一个邻牙合面洞（具体病例如图3）。

图3 修复下颌第一磨牙远中邻面以及第二磨牙近中邻面龋坏示意图

备洞车针的选择

窝洞预备选用微创车针（如图4），其优点有两点：其一是它切割头小、可以最大限度保护牙体组织，其二是它的轴柄细、操作时的视野更加清晰。

图4 微创车针示意图

根据国际龋病专家共识（参见中华口腔医学杂志2016年第12期），遵循选择性去龋原则：在洞缘、侧壁一定要去净龋坏组织，而在髓壁和轴壁（接近牙髓组织）需要去除所有的软化牙本质后，可酌情保留韧化牙本质，深龋时甚至保留皮革化牙本质，以避免意外漏髓。判断牙本质龋坏的推荐标准是探诊，利用颜色或染色作为去龋标准会导致过度预备（去腐标准示意图如图5）。

图5 去腐标准示意图

关于去龋的方法，尚未形成专家共识。有研究发现，化学机械去龋在去龋有效性和微创性之间效果最佳，激光辅助机械去龋（如FACE，LIF）、化学染色辅助机械去龋等方法存在过度切削或预备不足等问题。

酸蚀和粘接

现代牙科粘接技术发展迅速，目前相对成熟。酸蚀-冲洗粘接系统粘接效果好，但操作步骤多，技术敏感性高。自酸蚀粘接系统操作步骤少，简单快捷。由于牙釉质与牙本质结构和化学组成不同，牙釉质矿化程度高，相对较硬，若只用自酸性粘接剂，对釉质的酸蚀深度不够，粘接强度不如酸蚀冲洗系统。

循证医学证据建议采用选择性酸蚀技术，即酸蚀剂与自酸性粘接剂联合运用。在操作中，先用磷酸选择性酸蚀窝洞洞缘牙釉质15s，冲洗，吸干，再用自酸性粘接剂涂布牙釉质和牙本质20 秒，轻吹5 秒使溶剂挥发，最后光照10 秒完成粘接。

充填

复合树脂充填技术的分类

分层斜向充填技术

该技术使用的树脂材料为膏状混合填料树脂。该树脂是临床中使用最广泛的一种修复材料。由于复合树脂的固有特性，在聚合时产生聚合收缩。分层斜向充填技术可以降低聚合收缩。该技术要求充填时第一层为水平充填，厚度仅为1mm，以后每一层充填方向为斜向，厚度不超过2mm。该技术适合Ⅰ类洞和Ⅱ类洞邻面壁的修复。

注射充填技术

该技术使用的材料为可充填用的二代流动树脂。该树脂具有一定的流动性，可直接采用注射的方式注入窝洞内。充填时注意每一层树脂的厚度也同样不超过2mm，充填后可用探针塑形并去除多余树脂，随后光照固化完成充填。此类树脂适合Ⅰ类洞的窝沟龋。

大块充填技术

近年来出现了新型的大块树脂（Bulkfill 树脂），该材料经过多种改进，固化深度可达到4~5mm，因此临床上可以一次充填4mm。大块充填树脂对于深窝洞的充填有很大优势。Bulkfill树脂也分为高粘度和低粘度两种，高粘度型可直接充填，低粘度型在充填后，表面还需要覆盖至少2mm的混合填料树脂（如图6）。

图6 复合树脂的三种充填技术

临床上，口腔医生们需要熟悉各种不同材料的性能，这样才能在不同情况下，选择出最合适的材料和充填技术。

成形片的选择与运用

对于所有口腔医生来说，后牙邻面洞（Ⅱ类洞）的充填是难度最大的，其中恢复邻面接触这一点最关键，也容易被医生所忽略。没有按规范恢复邻面接触，可导致过度充填、形成充填体悬突，食物嵌塞和细菌滞留，从而导致继发龋、充填体脱落、甚至引起牙髓炎，直接导致整个树脂充填的成功率降低。

在进行Ⅱ类洞修复时必须使用树脂专用成形片来进行邻面的恢复和塑形。复合树脂修复常用的成形片有3 种类型：①透明塑料成形片，适用于前牙邻面修复；②片段式金属成形片，适用于后牙邻面修复；③圈形成形片，适用于多牙面修复。

片段式金属成形片系统包括金属成形片、专用镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成形片形如“ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二代成形片增加了小孔，方便镊子夹取，固定圈为双臂，更适合牙外展隙，使得成形片与牙体组织可以紧密贴合，且方便楔子插入和取出（如图7）。

图7 邻面成形片的使用

在Ⅱ类洞修复时应先恢复邻面壁，注意使用充填器尽量往邻牙方向加压充填，有助于邻面接触点的恢复。邻面壁恢复到边缘嵴高度后再充填牙合面，利用牙尖堆塑法逐个恢复牙尖，同时形成窝沟，恢复理想的牙合面形态。

修形和抛光

修形和抛光作为整个复合树脂充填技术的最后一步，也是很多医生在临床操作中最容易忽视的步骤。有效地抛光可充分发挥复合树脂的美学特性，减少菌斑的聚积，减少继发龋发生的几率，保证复合树脂修复的成功率。尤其是对于邻面的抛光更是万万不可缺少。

修形使用金刚石修形钻。抛光的工具多种多样，如抛光杯、抛光轮、抛光刷、抛光条等等，通常有粗和细两种规格，其中抛光条专用于邻面抛光（如图8）。

图8 邻面抛光的器械

修形抛光的程序：首先在充填结束后进行初步修形，去除多余的充填材料。取下橡皮障再进行精修和调牙合。检查确认无咬牙合高点后进行抛光。抛光的原则是由粗到细。Ⅱ类洞抛光前可先用牙线检查邻面是否存在悬突，然后再用抛光纱条由粗至细依次进行邻面的抛光。倘若邻接关系较紧抛光条无法顺利进入，可用楔子将两颗牙稍稍分开后再进行抛光（操作方法如图9）。光滑面抛光使用抛光杯或抛光轮，牙合面抛光使用抛光尖或抛光轮。

图9 抛光砂条的使用方法

复合树脂修复技术是口腔医学最基础和最常规的临床操作技术，整个过程看似简单没有难度，但做好不易。我们倡导严格遵循操作规范，发扬工匠精神，一步一步，即使是简单的操作，也要努力做到最好。

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