倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措，安全是病人基本需求之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标，护理安全是我们临床工作永恒不变的追求。但是护理差错谁人之过？没有人是故意犯错，过而能改、善莫大焉。

以前发生护理不良事件后，管理者只会在当事人身上找原因，如责任心问题，核心制度落实问题等，在护理部的培训下，护士长们掌握了一项新技能“鱼骨图分析法”，通过鱼骨图分析，护理管理者们能够学习从“人、机、料、法、环”五个方面查找问题，大家在一起就此事进行头脑风暴，层次分明、条理清楚，找到根本原因后，从各个环节改进防范措施，有效避免错误重复发生。

JCI高级顾问侯森博士说：“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。所以将以下不良事件与各位同仁学习分享。

※案例一：

患者女，28岁，诊断：宫内孕35+6周 先兆早产 医嘱给予地塞米松磷酸钠注射液6mg q12h，肌肉注射，当班护士为其排好了注射时间写在白板上，次日早晨8:00值班护士为该患者注射药物，未核对药品，错误抽取缩宫素1ml为患者注射，注射后患者感到宫缩强烈，呼叫护士，另一值班护士到治疗室查找安瓿核对刚刚所注射药品，发现错误，立即上报科主任、护士长、主管医生，给予该患者解痉、止疼等对症药物治疗，经过紧急的处理后，患者宫缩逐渐消失，恢复平稳。

根据护理安全（不良）事件管理制度，此次不良事件属于规章制度落实事件/不良治疗事件，分级为：三级（中度伤害）

护士长召集全科护理人员利用鱼骨图从“人、机、料、法、环”五个方面对此事件进行原因分析，讨论并制定改进措施。

原因分析

人：

①护士长：未加强对三查七对流程的管理

②责任护士：注射时间安排不合理（早8:00正是集体晨交班时间，值班人员少）

③当事人：责任心不强，疏忽大意；对特殊药品相关知识掌握不牢；未严格遵守三查七对及给药制度

机：

①未建立奖惩机制；

②未建立明确的给药流程

料：

①无注射标签；

②无治疗观察卡；

③药品放置不合理

法：

缺少法律法规培训；无法律意识

环：

①治疗环节未遵循三查七对制度；

②治疗环节未遵循给药制度；

③操作环节人员紧张

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改进措施

人：

①护士长：组织科内人员讨论并制定各个环节的核对制度

②责任护士：时间针安排避开交接班时间段，确保人员充足

③值班护士：加强责任心，加强慎独精神；认真做好各个环节的核对工作；学习背诵两种药物的说明书。

机：

①建立不良事件奖惩机制；

②建立明确的给药流程；

③将不良事件上报护理部。

料：

①处理医嘱后护士必须打印医嘱条码及观察卡方可转交；

②执行护士进行任何操作时需核对医嘱条码及观察卡；

③调整备用药品摆放位置，常规药品与高危药品分抽屉放置，相似药品分开放置。

法：

组织人员对相关法律法规知识学习，加强护士法律意识。

环：

①制定查对制度各环节执行登记流程；

②制定给药制度各环节执行登记流程；

③保持治疗室及护士站安静整洁，避免分散护士注意力。

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※案例二：

患者女，29岁，宫内孕40周，传染病八项检测为乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）阳性，于21:00顺娩壹女婴，医嘱给予新生儿乙肝免疫球蛋白肌肉注射，夜班护士执行后未按规定流程给予登记，交接班未告知接种护士，次日在固定疫苗接种时间内又为新生儿注射一次，接种结束后查对疫苗数量发现少一支，立即核对接种信息以及夜间分娩情况，对出该新生儿重复接种乙肝免疫球蛋白，上报护士长和疾控科，查阅相关指南，严密观察新生儿生命体征及反应，未出现不良情况。

根据护理安全（不良）事件管理制度，此次不良事件属于规章制度落实事件/不良治疗事件，分级为：四级（中度伤害）

护士长召集全科护理人员利用鱼骨图从“人、机、料、法、环”五个方面对此事件进行原因分析，讨论并制定改进措施。

原因分析

人：

①护士长：对特殊药品管理不到位；新生儿疫苗注射各环节把控不到位；

②接种室护士：未按照规定流程核对疫苗数量，注射疫苗前未与家属做好核对，未查对医嘱；

③当事人：未按规定做好登记，未与白班护士做好交接，未与家属做好沟通。

机：

①疫苗接种流程存在漏洞；

②奖惩机制不全面；

③交接班流程未形成制度。

料：

①疫苗接种登记本设计缺项；

②疫苗接种室缺少书写笔，不方便登记签名

法：

缺少疫苗接种相关知识培训；缺乏与患者家属沟通艺术性

环：

①夜间护理值班人员少，工作繁重；

②新生儿疫苗注射各环节把控不到位

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改进措施

人：

①护士长：

组织科内人员讨论并制定各个环节的核对制度，并且流程上墙；

加强对特殊药品管理，要求专管人员每日核对特殊药品数量及质量，护士长每周核对并签名；

②接种室护士：

每日核对疫苗数量及质量并签字；

严格按照流程进行疫苗接种，做好每个环节的核对，及时查对医嘱；

注射疫苗前与家属做好核对并签字；

③当事人：

严格按照流程进行疫苗接种，做好每个环节的核对；

告知家属所注射药物，经家属确认并签字；

按规定做好登记，并在微信群内发疫苗注射信息；

及时与责任护士和接种室护士做好交接；

加强责任心，加强慎独精神。

机：

①完善疫苗接种流程，形成闭环，并把新的流程制作成流程图上墙；

②增加不良事件方面奖惩机制；

③完善交接班流程，形成制度，要求特殊治疗书写交班报告；

④将不良事件上报护理部。

料：

①重新设计疫苗接种登记本，增加家属签字栏；

②疫苗接种室固定位置放书写笔，便于登记签名。

法：

①组织科内人员学习疫苗接种相关知识；

②培训护患沟通艺术，重点分享对特殊疾病的告知方式。

环：

①夜间值班繁忙时可以呼叫二线支援，确保护理工作顺利完成；

②严格按照最新规定，做好新生儿疫苗注射每一个环节的操作。

护理不良事件的防范是一个任重而道远的工作，它与管理、人为、设备等因素都是分不开的，运用鱼骨图分析让大家找到了真正的症结在哪，并针对性的制定计划，不断改进流程，不断减少管理的环节漏洞，避免错误的重复发生，从而降低护理不良事件的发生率，提高护理质量。 

参考文献：

雷金娟；鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J]；中国医药指南；2013年17期