作者：福建医科大学附属协和医院神经内科 邹漳钰

肌萎缩侧索硬化症（ALS），也常被称为“渐冻症”，是一种导致肌无力、残疾和最终死亡的持续进展性神经变性疾病。与其他罕见病相比，ALS经常带着一种传奇色彩见诸媒体，全球最著名的理论物理学家之一斯蒂芬·霍金教授就是一位ALS患者。

ALS的肌电图表现为广泛神经源性损害，但并非所有表现为广泛神经源性损害者就一定是ALS，对此理解不清容易造成误诊，为患者带来不必要的困扰。

案例简介

40岁男性患者，双下肢无力2年，言语含糊半年，症状进行性加重，上4楼即感提腿困难，蹲下后站起费力，并出现身上“肉跳”，无吞咽困难、喝水呛咳，无肢体麻木、疼痛，当地医院查血肌酸肌酶（CK）927 IU/L，肌电图报告“左腓总神经、腓肠神经、感觉神经动作电位波幅降低，广泛神经源性损害”，拟诊“运动神经元病”。

患者通过网络得知这是一种致死性的神经系统变性疾病，目前尚无治愈药物，平均生存期只有3~5年，因此整天茶饭不思，无心工作。他思前想后，仍心有不甘，于是转诊我院。

经我院进一步检查，拟诊脊髓延髓肌萎缩症（SBMA，也称肯尼迪病），查体也确实存在乳房发育（SBMA症状之一）。进一步查雄激素受体基因CAG重复序列46个，证实了SBMA的诊断。

点评 累及运动神经元的疾病有很多种，包括感染、副肿瘤、变性病、遗传病等。根据患者慢性进展性病程，考虑变性病和遗传病两类疾病的可能性大。SBMA是一种遗传性运动神经元疾病，属于罕见病，但其病情进展缓慢，患者生存期仅比正常人稍短。由于对该病认识不足，临床上经常会出现误诊，其中最容易被误诊为运动神经元病，如ALS或进行性肌萎缩症。这几个疾病都可以表现为肢体近端为主的肌无力和萎缩，球麻痹，针极肌电图均可表现为广泛神经源性损害，因此当SBMA的内分泌改变不明显时临床上极易混淆。

ALS的诊断标准

目前临床上尚无ALS特异性的生物学标志物，因而诊断主要依靠临床诊断。应用较为广泛的诊断标准是由世界神经病学联盟制订的Awaji-Shima标准，该标准是在1998年修订的El Escorial诊断标准基础上提出的；中华医学会2012年发布的《中国ALS诊断和治疗指南》与Awaji-Shima诊断标准大致相同。这两个诊断标准都将人体分为延髓和脊髓颈段、胸段、腰段4个体区，根据患者存在上运动神经元（UMN）和下运动神经元（LMN）损害的体区数量，将ALS诊断分成临床确诊、临床拟诊和临床可能3个级别（表）。

ALS的诊断标准强调随诊及鉴别诊断的重要性。对于处于疾病早期或症状不典型的病例，随诊发现病变向其他节段进展有助于临床确诊；Awaji-Shima诊断标准把肌电图的下运动神经元损害证据等同于临床下运动神经元损害的证据，这有助于ALS的早期诊断。

近年来，随着越来越多ALS相关致病基因的发现，2015年，世界神经病学联盟再次修订诊断标准，明确提出，如果基因检测发现ALS相关基因的致病突变，即使患者仅存在1个区域上运动神经元或下运动神经元损害，也可诊断为ALS。ALS的诊断标准正从临床与电生理维度向分子生物学维度拓展。

ALS诊断的电生理误区

神经电生理对ALS的诊断具有举足轻重的作用，但也因此容易出现诊断过程中过度依赖电生理的现象，常见误区有以下两个。

误区一：ALS患者一定要有广泛神经源性损害

ALS患者典型的肌电图表现是广泛神经源性损害，通常是指脑干以及脊髓颈段、胸段和腰段有3个以上体区存在下运动神经源性损害证据。然而，在疾病早期，患者可以仅表现为2个体区，甚至只有1个体区神经源性损害，随着病情的进展，更多的体区受累，就会呈现广泛神经源性损害。因此，对于早期、不典型患者，需定期复查肌电图随诊。

误区二：肌电图表现为广泛神经源性损害者就一定是ALS

如果对肌电图认识不够，就会把肌电图广泛神经源性损害和ALS划等号。实际上，肌电图广泛神经源性损害在临床上还可以见于多种周围神经或下运动神经元疾病。

北京协和医院刘明生教授对首次就诊的298例肌电图表现为广泛神经源性损害的患者进行随诊，发现最后诊断为ALS或进行性肌萎缩症的为228例，还有60例最终诊断为其他疾病，这些疾病包括肯尼迪病、平山病、颈椎病或腰椎病、脊髓性肌萎缩、多灶性运动神经病、肌病、遗传性运动神经病、运动轴索性周围神经病以及脊髓灰质炎后综合征。

可见，肌电图表现为广泛神经源性损害者并非一定是ALS，诊断时应始终将肌电图与临床相结合进行综合分析，以免误诊。

ALS诊断的正确打开方式

在门诊，对于进行性肢体无力、萎缩，伴或不伴球麻痹而无感觉障碍的患者，应考虑ALS的可能。对于疑诊ALS 的患者，应进行详细的病史询问和神经系统体格检查，进行详细规范的神经电生理检查，并选择必要的辅助检查进行充分鉴别诊断，给予患者准确的诊断。

详细的病史询问和神经系统体格检查

要诊断ALS，首先应对患者进行详细的病史询问和查体，确定发病时间、症状和体征；查体时注意在脑干以及脊髓颈段、胸段和腰段4个体区寻找上运动神经元和下运动神经元损害体征。此外，还要注意对非运动系统的检查，注意有无震颤、不自主运动、帕金森症候群、感觉障碍以及膀胱直肠功能障碍，对可疑认知功能减退的患者还应进行认知功能评估。

以下症状和体征不支持ALS的诊断：客观的感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍、眼球运动障碍、前视路异常以及帕金森样运动障碍。

详细规范的神经电生理检查

肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者的针极肌电图表现为急性失神经和慢性神经源性损害共存，所检肌肉除了可见大量自发电位外，还可见宽时限、高波幅的运动单位动作电位（MUAP），大力收缩募集减少。肌电图可证实临床受累体区下运动神经元损害，发现临床未受累体区下运动神经元损害的证据，运动诱发电位（MEP）还有助于发现亚临床的上运动神经元损害。因此，Awaji-Shima标准把肌电图的下运动神经元损害证据等同于临床下运动神经元损害的证据，有助于ALS的早期诊断。

对于疑诊ALS的患者，即便患者某些体区没有明显的无力、萎缩，仍应注意选取延髓（胸锁乳突肌或舌肌）以及脊髓颈段（上肢肌）、胸段（下胸段棘旁肌或腹直肌）、腰段（下肢肌）4个体区的肌肉进行检查，而非只选取四肢肌肉进行检查。

肌电图检查还有助于ALS鉴别诊断，尤其是与一些可治疗疾病的鉴别。

以下电生理特点不支持 ALS诊断： 

·运动传导测定存在传导阻滞（CB）；

·运动神经传导速度≤正常值下限70%，末梢运动潜伏期（DML）≥正常值上限130%；

·F波和H波潜伏期≥正常值上限130%；

·感觉传导测定异常；

·体感诱发电位（SSEP）潜伏期延长≥20%；

·无力的肌肉肌电图大力收缩募集完全；

·肌电图表现为慢性神经源性损害而无明显自发电位。

当出现以上不典型电生理表现时，应考虑其他疾病，如多灶性运动神经病、慢性炎性脱髓鞘性神经病、慢性轴索性神经病、遗传性痉挛性截瘫、脊髓性延髓肌萎缩症等。

选择必要的辅助检查进行充分的鉴别诊断

ALS的诊断标准强调，诊断时需要排除其他可引起上、下运动神经元损害的疾病，因此，ALS需要通过必要的辅助检查进行鉴别诊断。

常选择的辅助检查包括神经电生理、颅脑和脊髓磁共振成像（MRI）、血生化、甲状腺功能检测、非梅毒螺旋体抗原试验（RPR）、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测、副肿瘤抗体检测、自身免疫抗体检测以及脑脊液常规、生化和细胞学检查，必要时还需要行神经肌肉活检和基因检测。

根据患者的临床表现，当患者同时存在上、下运动神经元损害时，诊断需要和以下疾病鉴别：颈椎病、副肿瘤综合征、遗传性痉挛性截瘫和乳糜病等；当患者以上运动神经元损害为主时，需要和以下疾病鉴别：亚急性联合变性、肾上腺脑白质营养不良和多发性硬化等；当患者以下运动神经元损害为主时，需要和以下疾病鉴别：平山病、脊髓性肌萎缩、脊髓延髓肌萎缩症（SBMA）、脊髓灰质炎后综合征、多灶性运动神经病、成人葡萄糖多聚体病、氨基己糖脂酶A缺乏症、包涵体肌炎、面肩肱型及营养不良等。

对于老年患者，最需要与脊髓型颈椎病相鉴别；对于中年患者，最需要注意与多灶性运动神经病（MMN）和SBMA的鉴别，对于中年男性患者尤其要注意和SBMA鉴别。

小结

ALS的诊断主要依靠临床诊断，并结合电生理、影像学等必要辅助检查，肌电图表现为广泛神经源性损害虽是ALS的诊断标准之一，但却可见于多种疾病，因此必须做好鉴别诊断。

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