3

无症状血栓。

单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。

4

血栓性导管失功。

由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

二、CRT的危险因素

1

与病人相关的危险因素

置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人往往存在多重危险因素的叠加 ［2］ 。恶性肿瘤病人是使用输液导管的重要人群，恶性肿瘤也是导致血栓形成的重要危险因素。恶性肿瘤病人VTE风险明显增加，接受化疗和手术可能叠加增高风险 。

2

与导管相关的危险因素

导管管径是最重要的危险因素 ［5］ 。大管径、多腔导管有更高的血栓发生率 ［6］ 。导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和淤滞。当导管管径越接近置管血管管径时越严重，增加血栓形成风险 ［7］ 。导管的材质也是影响因素之一 ［8］ 。一方面因材质引起的吸附反应，另一方面相对质地较硬的材料会加重对置管静脉的机械刺激，引起内膜损伤。目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低 ［9-10］ 。

3

与操作和治疗相关的危险因素

置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素，例如对于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体 ［11］ 。在化疗前2d置管可能降低血栓性浅静脉炎风险 ［12］ 。

使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关 ［8］ 。药物导致的血管内膜损伤是血栓形成不可忽略的启动因素，也是选择使用输液导管的原因。同时，当输注速度相对所在血管较快时，会产生压力阻碍原血管内正常血液回流，导致导管开口远端静脉血液淤滞，增加血栓发生风险。上述问题均与导管尖端位置相关，即：当导管尖端位置越接近右心房时，其所在血管血流量越大，从而快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤；同时，也使经导管输入的药物液体量与原血流量比值更低，对局部血流动力学影响更小。因此，中心静脉导管尖端位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险更低；而在同等情况下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低 ［13-14］ 。

部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险 ［15］ 。不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险 ［16］ 。

三、预防措施与建议

1

人员培训

规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件 ［16］ 。应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队 ［17-18］ 。

2

风险评估

CRT 的发生往往是多个危险因素的叠加，需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：有DVT病史或家族史；存在导致高凝状态的慢性疾病；VTE高危风险手术病人和复合创伤病人 ［18-19］ ；已知存在凝血异常基因；怀孕或者口服避孕药者；有多次置入CVAD史；有困难或损伤性置入史；同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；已发生其他导管相关并发症等 。

3

血管通路选择

在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置 ［5］ 。

4

置管血管选择

推荐在置管环节使用超声引导，除避免反复穿刺提高成功率外，可对血管管径进行评估。评估应在自然状态下进行，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%［7］ 。

考虑到留置导管可能对血管产生的影响，建议所有慢性肾病病人（无论是否进入肾病终末期）在留置导管前应向相关专业医师征询病人未来血液透析血管通路规划，并在充分地权衡利弊后决定置管位置和类型。

5

导管尖端位置

所有CVAD的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区 ［14,20］ 。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。

理论上，同等条件下中等长度导管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置时血栓发生风险更低。需要更多的证据综合评估中等长度导管尖端在不同临床需求情况下的最佳管尖位置。

6

预防性使用抗凝药物

目前，各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物 ［4,21-23］ 。未来可能有细分临床情况的研究确定特定人群可否从预防性抗凝中获益。但CRT作为DVT的一种，其预防不应与病人整体VTE预防割裂，尤其下肢 DVT可能比CRT产生更大危害。因此，对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施 。

7

物理预防措施

在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分 ［5］ 。

8

降低导管失功风险

正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器 ［24-26］ 。

四、辅助检查

辅助检查是诊断的重要参考，但辅助检查应结合病人症状进行综合判断，反对单纯根据辅助检查结果进行诊疗。

1

彩色多普勒超声检查

2

数字减影血管造影

3

CT和MRI检查

4

血管内超声检查

5

D二聚体（D-dimer）检测

6

其他血液学检查指标

五、并发症及其防治原则

CRT的并发症分为局部并发症和全身并发症，前者主要是静脉炎，后者主要是血栓继发的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。

上肢CRT导致肺栓塞较下肢DVT发生率低，引起严重症状性肺栓塞的风险更低 ［35］ 。肺栓塞严重程度取决于受影响肺血管床范围（与血栓体量相关）和病人本身基础心肺功能，考虑上肢CRT体量相对下肢DVT明显偏小，因而引起严重症状性肺栓塞的风险也相应降低。建议客观、理性地评估CRT引起症状性及致死性肺栓塞风险，避免导致过度治疗等不恰当的临床决策。继续留置导管情况下，血栓自发脱落的风险较低。血栓将随病程发展而与周围血管壁形成一定程度的粘连，进一步降低脱落风险。避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞发生率简单有效的措施 ［36］ 。

不建议常规对病人采取制动措施。但对于血栓范围广，以锁骨下静脉近心端血栓为主，肿胀症状明显的急性期（起病后2周）病人，暂时的制动可能对病人有益 ［21］ 。不建议对CRT病人置入滤器，即使对于因病情需要而在急性期拔除导管的病人，也需要审慎地评估置入滤器的必要性 ［37］ 。

反常栓塞是指静脉系统或右心房的血栓通过心脏内的异常交通从右心系统进入左心系统，引起缺血性脑梗死和（或）心、肾以及外周动脉系统的栓塞。反常栓塞发生的前提是病人存在心脏右向左分流的异常解剖通道，并且有持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作）的右心内压升高。反常栓塞在临床发生风险很低。除少数有明确心脏结构异常病史的病人外，多数病人不需要常规评估反常栓塞的风险。

导管相关性上肢 DVT 病人发生PTS 风险明显低于下肢 ［38］ 。在充分治疗情况下，出现PTS的风险更低 。

六、处理

目前公认的拔管指征为：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染 ［5，36］ 。血栓性浅静脉炎处理的核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。常用的对症处理包括抬高患肢，热敷或者冰敷，口服或外涂非甾体抗炎药、外涂多磺酸黏多糖 ［41-42］ 。

（河南宏力医院 程俊萍）

输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）中国实用外科杂志 2020，40（4）：377-383.返回搜狐，查看更多