二、淋巴瘤18F-FDG PET/CT及PET/MR显像临床应用推荐

为了规范18F-FDG PET/CT及PET/MR显像在淋巴瘤中的临床应用，中华医学会核医学分会组织国内有关专家修订了《淋巴瘤18F-FDG PET/CT及PET/MR显像临床应用指南（20211。

三、建 议 说 明

1

淋巴瘤的诊断和初始分期

淋巴瘤患者初治方案的确定依据淋巴瘤的组织学亚型、治疗前是否伴有危险因素以及准确的疾病分期等。18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤的初始分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，高于CT扫描［8］。研究显示，18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤分期中的作用高于18F-FDG PET及增强CT扫描，尤其是对CT上无或有轻微解剖异常的淋巴瘤累及(如正常大小淋巴结、骨髓、脾脏及胃肠道受累等)的检出，PET/CT具有明显的优势［8-9］。目前，18F-FDG PET显像是霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma，HL)以及多数侵袭性非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)治疗前评估的一部分，尤其是针对HL和弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)(强力推荐)，对其他组织学类型的部分患者也有助于诊治［10-12］。治疗前18F-FDG PET显像可检出部分CT扫描未显示的病灶，改变15%～20%患者的临床分期，且8%患者的治疗方案随之改变［11-12］。18F-FDG PET显像可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活组织检查(简称活检)［13］。参照18F-FDG PET显像结果进行诊断和分期时，应持谨慎态度，结节病、感染及炎性反应等许多良性疾病均能导致PET结果的假阳性。在已确定病灶之外发现PET阳性部位，或者当18F-FDG PET阳性病灶部位与淋巴瘤常见临床表现不一致时，建议再追加临床或病理评估。

2

淋巴瘤中期再次分期和治疗反应评估

18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤的再分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，越来越多地被应用于治疗反应评估［13-14］。但在选择PET显像进行复查时要注意，对治疗基础显像为阳性的患者才考虑应用，基础显像为阴性时一般不推荐。与单独使用诊断剂量CT或PET显像相比，PET/CT显像在疾病分期和再分期过程中有明确优势［14-15］。

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南(2020年第2版)指出，HL化疗2个周期后PET/CT比其他检查有更好的再分期以及预测无进展生存(progression-free survival，PFS)和总生存(overall survival，OS)的价值，建议对中期PET显像结果以Deauville标准进行评分，不同Deauville评分的患者推荐不同的临床处理方案［10］。Deauville 5分法通过比较病灶与纵隔血池、肝血池的18F-FDG摄取程度的高低进行打分，具体判断方法详见表2［3,16］。

对于DLBCL和外周T细胞淋巴瘤，推荐进行中期PET检查，但使用中期PET的时机尚未完全明确，如果将PET显像结果直接用于指导治疗方案的更改，推荐对残余病灶再次行活检以确认阳性结果；对于已制订完整治疗疗程的患者，即使中期PET检查显示代谢缓解，仍应完成全部计划疗程［11-12］。有研究指出，化疗中期PET检查能预测NK/T细胞淋巴瘤患者的PFS与OS［17-18］。对于其他类型NHL，目前并没有确切的证据证实中期评估时，基于PET显像改变治疗方案能够为患者带来更好的预后，研究结论也不一致，因此还需要更多的前瞻性研究。NHL的PET/CT疗效评价标准为以Deauville 5分法为基础的Lugano疗效评估标准，见表3［11］。

3

淋巴瘤治疗结束时的疗效评估

一般推荐应用于出现以下情况的患者：治疗前、治疗过程中PET显像出现阳性结果，中期再分期中肿瘤FDG摄取有改变、或者FDG活性恢复正常但仍有较大病灶残留。由于PET已被列入疗效评价标准，需要进行基线检查，以实现治疗后监测的最佳解释。18F-FDG PET/CT显像是HL和DLBCL患者治疗结束后疗效评估的重要工具，尤其可以鉴别残存肿块是否为纤维化或仍有存活的肿瘤组织［8,15］。临床研究表明，18F-FDG PET/CT显像在其他亲FDG摄取的淋巴瘤评估中亦具有重要价值，包括外周T细胞淋巴瘤［19-20］、滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)［21-22］、BL［23-24］和套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)［25-26］，治疗结束后的疗效反应评估与预后均具有相关性。为最大限度地减少治疗相关炎性反应，通常推荐化疗结束后6~8周、放疗结束后8~12周，再行PET检查。治疗后18F-FDG PET/CT图像评价标准推荐Deauville 5分法［20］。

4

指导放疗策略

准确的分期有助于筛选可治愈的患者接受放疗，例如PET较CT能更准确地判断FL分期，PET/CT分期为Ⅰ~Ⅱ期的FL患者放疗后5年PFS近70%［27］。对于Ⅰ~Ⅱ期HL患者，即使2个周期化疗后PET/CT疗效评估为完全缓解(complete response，CR)，不建议省略放疗，推荐行综合治疗，单纯化疗的疾病控制率明显低于综合治疗，Deauville 5分量表评分可用于指导放疗计划制订；仅当放疗对心肺和乳腺照射剂量较多时，可与患者充分讨论治疗的远期潜在毒性，考虑省略放疗［28-29］。对于Ⅲ~Ⅵ期HL患者，在增强型博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+泼尼松(bleomycin+etoposide+doxorubicin+cyclophosphamide+vincristine+procarbazine+prednisone，BEACOPP）化疗后，对直径大于2.5 cm的残存病灶进行PET评估，阳性病灶推荐进行放疗［30］。对于DLBCL化疗中期、化疗结束后PET评估为CR的患者，Ⅰ~Ⅱ期无不良预后因素者不做辅助放疗而完成单纯化疗的疗效较好，PET阳性者可选择放疗［31-32］；对于伴有治疗前大肿块和结外受累病灶的化疗后评估为CR的患者，推荐进行放疗［33-34］。

5

淋巴瘤的复发监测

研究发现，18F-FDG PET有助于检出复发病灶［10-12］，但目前没有足够证据表明PET可作为复发后监测的常规显像，一般使用CT检查作为常规显像。当有HL、侵袭性或中间亚型NHL病史的患者通过体格检查、实验室检查或常规显像方法发现有明确或可疑的复发时，推荐行18F-FDG PET/CT显像。治疗后病情缓解患者怀疑复发时，可以使用18F-FDG PET/CT显像进行评估。某些CT图像上持续存在的病灶也可使用PET/CT显像来明确是否有淋巴瘤病灶。

6

18F-FDG PET/CT用于提示惰性B细胞淋巴瘤可疑出现向侵袭性淋巴瘤转化并指导活检

在惰性B细胞淋巴瘤(如CLL/SLL、FL和边缘区淋巴瘤)发展过程中，部分患者可能向侵袭性淋巴瘤(如DLBCL)转化。18F-FDG PET/CT有助于发现这种转化，当18F-FDG PET/CT显像发现病灶增多和(或)较以往最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)明显增高时，提示出现转化，应在PET/CT引导下对代谢明显增高的病灶进行活检和组织学确认，以进一步明确是否出现转化［35-36］。

7

淋巴瘤的预后评价

治疗前肿瘤负荷是预测治疗效果和是否复发的最重要预测因子。对于HL、DLBCL、外周T细胞淋巴瘤等患者，治疗前基线18F-FDG PET/CT所测得的所有病灶肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume，MTV)和病灶糖酵解总量(total lesion glycolysis，TLG)是强有力的预测因子，能预测患者生存，常以41％SUVmax作为测量MTV阈值，部分以SUVmax≥2.5作为阈值［37-40］。MTV及TLG的测量方法相对复杂，总MTV(total MTV，TMTV)的测量需分割全身所有淋巴瘤病灶，最准确的分割方法尚未达成共识，临床应用中还需方法学的标准化与操作规范的建立［41-42］。

治疗中期18F-FDG PET/CT显像在HL和NHL中的DLBCL、外周T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤患者中具有预后预测作用，多项研究显示PET结果和PFS与OS结局相关，PET阴性患者的PFS与OS明显较PET阳性患者长，预后好［18,43-45］。Meta分析结果表明，对于HL，大部分研究显示在2个疗程化疗后，PET/CT显像预测价值高，能够准确判断预后［43-44］。对于DLBCL，大多数文献对治疗中期18F-FDG PET/CT显像预测预后的价值给予了肯定，评价标准一般采用Deauville 5分法；此外，还有研究指出治疗前后的下降值ΔSUVmax及下降百分比ΔSUVmax%有助于减少假阳性［45-48］。DLBCL中，2个周期化疗后ΔSUVmax%阈值推荐为66%，4个周期化疗后推荐为70%［49-50］。ΔSUVmax、ΔSUVmax%为半定量评估指标，反映了治疗前后肿瘤代谢的变化，有助于个体化疗效判断，但该法受诸多因素影响(如扫描机型，PET/CT质控等)，且需有基线18F-FDG PET/CT显像，界值也未得到前瞻性试验验证，还需要建立操作规范［49］。

8

淋巴瘤干细胞移植前评估

干细胞移植能为部分淋巴瘤患者尤其是复发及难治性淋巴瘤提供治疗手段。研究指出，在自体干细胞移植前18F-FDG摄取增高的患者有更高的复发危险和不良预后［10-12］，选择干细胞移植的治疗方案需慎重。文献报道干细胞移植前18F-FDG PET显像阴性组的PFS与OS高于阳性组［51-55］，这与干细胞移植后的显像结果一致，其中HL的结果较好，而针对NHL患者的结果尚有不足，这些研究包含的淋巴瘤的病理类型、分析方法与显像时间、PET阳性患者的定义也各不相同，结论尚需多中心大规模前瞻性研究加以验证。

9

免疫治疗后的疗效评估

肿瘤免疫治疗(尤其是靶向免疫检查点治疗)是恶性肿瘤研究热点之一。其通过解除肿瘤患者免疫抑制，发挥T细胞抗肿瘤作用，达到治疗目的。多项研究结果显示，程序性死亡受体1(programmed death-1, PD-1)单药治疗后，患者客观缓解率为69%～85.7%，CR率为22.4%～61.4%，明显延长了生存，改善了预后［56-57］。免疫治疗疗效评估标准采用LYRIC。LYRIC基于Lugano标准，CR和部分缓解(partial response，PR)的评估标准与Lugano标准一致，界定了18F-FDG PET/CT显像不确定的反应(indeterminate response，IR)［6］，具体见表4。对于IR(1)情况，如果无明显临床恶化，需在12周后再次评价疗效。若肿瘤总负荷即靶病灶直径乘积之和(sum of the product of the diameters，SPD)继续增加≥10%，单一病灶(≤2 cm)最大径增大0.5 cm，或单一病灶(＞2 cm)最大径增大1 cm，即可认定为真进展，否则继续随诊4~8周。对于IR(2)情况，新出现病灶应纳入到测量病灶中。12周后再次评价疗效时，测量含新增病灶的6个淋巴瘤病灶，SPD≥50%为真性进展。对于IR(3)情况，通常是治疗后炎性反应，只有出现新病灶或病灶明显增大才定义为进展。LYRIC标准的出现使假性进展的淋巴瘤患者能有继续治疗的机会，使其生存获益；同时，研究者也能继续积累IR的相关经验，为以后明确定义进展提供理论依据。

10

18F-FDG PET/MR在淋巴瘤中的应用

PET/MR兼具PET显像的高灵敏度和生物信息可视化的优势，及MR成像的解剖结构分辨率高、特征参数多元化的优点，对实质脏器、肌肉软组织及中枢神经系统的病变检出具有优势。PET/MR推荐用于中枢神经系统淋巴瘤［58］。PET/MR用于分期与疗效评估是可行的，对比研究结果显示，在常见的淋巴瘤亚型中，其与PET/CT探查病灶一致性很好［59-60］。PET/MR在减少辐射剂量方面具有优势，特别适用于儿童、青少年和需要反复进行PET显像的患者［61］。

四、淋巴瘤18F-FDG PET/CT及PET/MR显像采集和报告要点

01

PET/CT(PET/MR)报告应格式完整，包括一般信息、简要病史、检查项目及信息、病灶描述、诊断结论、报告医师、审核医师、报告日期。

02

获取简要病史：包括症状体征、有无治疗、治疗方案、治疗过程、相关影像报告及病理结果等。了解检查目的，是治疗前诊断与分期，还是疗效评估或复发监测。有无特殊检查要求(如需添加四肢显像，需备注)。掌握淋巴瘤疗效评估时机，如化疗过程中，推荐下一次化疗前的1~2 d行PET显像。建议消化道钡餐造影检查7 d后、升白细胞药物治疗结束2周后、手术后6周再行PET检查。

03

对于行淋巴瘤治疗前后对比的患者，要求各次检查注射剂量按同一标准、注射到采集等待时间一致、采集体位一致。

04

影像所见如发现PET/CT(或PET/MR)异常表现，描述应包括：病灶定位；病变数目、大小、形态、边界、范围及与周围组织的关系；病变密度(图像信号)变化；PET半定量分析，如SUVmax；MR序列需描述常规序列及程度；MR功能序列需描述定量参数。如有增强扫描、其他MR序列或延迟显像，应予以描述。疗效评估患者应比较病灶大小、数量、密度(信号)及标准摄取值(standardized uptake value, SUV)的变化。疗效评估标准推荐Deauville 5分法，列出纵隔血池和肝血池SUVmax为佳。

05

检查结论：给出含诊断意见、诊断倾向性意见和诊治建议的结论，对淋巴瘤疗效评估患者根据Deauville 5分法打分，评估治疗有效、无明显变化或进展。对于不易判断性质的病灶，建议结合其他相关检查或活检。

写作组成员

赵晋华(上海交通大学附属第一人民医院核医学科);乔文礼(上海交通大学附属第一人民医院核医学科);王雪鹃(北京大学肿瘤医院核医学科);吴湖炳(南方医科大学南方医院PET中心);武志芳(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心);李雪娜(中国医科大学附属第一医院核医学科);赵葵(浙江大学附属第一医院PET中心);马军(哈尔滨血液病肿瘤研究所);亓姝楠(中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科);李思进(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心)

专家组成员(按姓氏拼音排列)

陈皓鋆(厦门大学附属第一医院核医学科)；程爱萍(浙江省人民医院核医学科)；丁虹(《中华核医学与分子影像杂志》编辑部)；段小艺(西安交通大学第一附属医院影像科)；高建英(济宁医学院附属医院核医学科)；华逢春(上海中医药大学附属龙华医院核医学科)；黄钢(上海健康医学院)；兰晓莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)；李飞(安徽医科大学第二附属医院核医学科)；李思进(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心)；李天女(江苏省人民医院核医学科)；李旭(卫生部北京医院核医学科)；李雪娜(中国医科大学附属第一医院核医学科)；李亚明(中国医科大学附属第一医院核医学科)；刘建军(上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科)；马军(哈尔滨血液病肿瘤研究所)；亓姝楠(中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科)；乔文礼(上海交通大学附属第一人民医院核医学科)；宋献民(上海交通大学附属第一人民医院血液科)；宋玉琴(北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科)；汪静(空军军医大学第一附属医院核医学科)；王椿(上海交通大学附属第一人民医院血液科)；王瑞华(郑州大学第一附属医院核医学科)；王瑞民(解放军总医院第一医学中心核医学科)；王铁(首都医科大学附属北京朝阳医院核医学科)；王雪鹃(北京大学肿瘤医院核医学科)；温广华(浙江省金华市中心医院核医学科)；吴湖炳(南方医科大学南方医院PET中心)；吴华(厦门大学附属第一医院核医学科)；武志芳(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心)；姚稚明(卫生部北京医院核医学科)；张国建(内蒙古医学大学附属医院核医学科)；张建华(北京大学第一医院核医学科)；张万春(山西大医院核医学科)；赵晋华(上海交通大学附属第一人民医院核医学科)；赵军(同济大学附属东方医院核医学科)；赵葵(浙江大学附属第一医院PET中心)；赵新明(河北医科大学第四医院核医学科及PET/CT中心)；朱军(北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科)

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2024年第105期|总第1360期

编 辑 ：代 薇

责 编 ：余 飞

主 审 ：丁 虹

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