二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

4月13日15时左右，光阳天然气公司司机曹之浩和押车员赵志辉将载有11吨天然气罐车驶入华联科技公司院内天然气储罐卸载区后，曹之浩、赵志辉将车头开走。15日9时左右，光阳天然气公司操作员秦健和郑硕（其中郑硕无特种设备作业人员证）驾车来到华联科技公司做卸车准备，期间外出，12时左右返回华联科技公司开始卸车。13时30分左右卸车完毕后，秦健和郑硕找华联科技公司有关人员通知过泵。此时，罐车内剩余天然气1吨左右。14时左右，曹之浩和赵志辉驾驶天然气罐车车头驶入华联科技公司卸载区，连接好罐车罐体，关闭罐车罐体后门，拆卸罐车支撑，此时赵志辉听到罐车尾部气体泄漏声音，迅速到华联科技公司办公楼前向操作员秦健和郑硕报告。秦健和郑硕赶到卸载区后看到罐车尾部已经着火，立即通知华联科技公司负责人。华联科技公司负责人安排员工切断所有电源，并向119报警。大火持续燃烧又将罐车附近的空温式汽化器天然气管道烧坏导致固定储罐内天然气持续外泄使火势进一步蔓延。

（二）救援处置情况。

15日14时37分，保定市消防支队接到火警报告，出动15辆消防车于14时53分左右到达现场进行灭火。竞秀区委、区政府组织人员对相关路段进行了警戒。市政府秘书长王保辉赶赴现场指挥。市应急管理局、市生态环境局、市住建局、市公安交警支队等部门领导赶赴现场处置。16时，火情处置完毕，无人员伤亡。

事故发生后，考虑到已卸载到固定储罐中液化天然气的安全，4月16日20时左右，光阳天然气公司另外调来一辆罐车将储罐中的液化天然气回装转移。为确保装车作业安全，保定市应急管理局和竞秀区应急管理局有关人员带领专家现场监督、指导，经过近四个小时的作业将储罐中液化天然气安全转移。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

1.液化天然气罐车尾部阀组厢内安全放散阀因罐车内压力超压起跳，起跳泄放的天然气分别从出口接口密封处和天然气放散管口持续放散。泄漏的天然气及放散管放散的天然气迅速扩散，遇周围着火源（罐车东侧约12米厂区北围墙内华联科技公司实验室工作状态的马弗炉高温炽热表面）发生闪燃是造成本次事故的直接原因。

2.由于液化天然气罐车安全放散管口直接对着固定罐的空温气化器，泄漏的天然气持续燃烧将空温式汽化器天然气管道烧坏又导致固定储罐内天然气外泄使火势进一步蔓延。

（二）间接原因。

1.光阳天然气公司。

（1）未履行新建项目安全设施与主体工程“三同时”规定。违反《铁路工程设计防火规范》（TB10063—2016）3.1.3—2关于液化烃罐外壁与铁路正线防火间距为55米的规定（经实地测量，从管体外壁距离铁路中心线只有18.5米）。违反《安全生产法》第二十九条规定，对用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目，未按照国家有关规定进行安全设施设计和安全评价，消防设施不符合要求。

（2）未按《安全生产法》要求制定作业安全操作规程、现场应急预案并进行演练，气体泄漏后未能及时正确处置，导致事故发生。

（3）未按要求开展风险辨识和隐患排查，对员工教训培训不到位，安排未取得《特种设备作业人员证》人员郑硕进行操作。装卸操作人员秦建和郑硕，安全知识不足，未及时发现隐患。

（4）在装卸作业中，未安排专人进行现场安全检查和管理，未及时发现周围火源等事故隐患并消除。

2.华联科技公司。

将生产经营项目、场所发包给光阳天然气公司，未与其签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理，未对现场作业进行监督检查。

3.竞秀区政府、竞秀区富昌乡政府。

竞秀区政府对辖区企业安全生产监管责任不明确，属地监管责任和监管制度落实不到位，使华联公司长期脱离有效监管，问题隐患不能及时发现整改；竞秀区富昌乡政府安全发展理念树得不牢，安全生产监管能力差，监管人员责任心不强，对企业督导检查流于形式，使华联公司风险辨识、隐患排查落实不到位，隐患长期存在。

4.高新区管委会。

作为光阳天然气公司安全生产监管单位，未发现该公司在建设项目安全设施“三同时”规定的落实、风险辨识和隐患排查、教育培训、应急预案制定等方面存在严重问题隐患，未督促整改。

（三）事故性质。

经调查认定，该事故是一起因生产经营单位主体责任落实不到位，工作现场作业人员操作处置不当，监管部门隐患排查整治不彻底引发的一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议给予政纪处分的人员。

张子骞，竞秀区富昌乡武装部长。主管安全生产工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要责任。

依据2018年12月12日中共保定市委办公厅 保定市人民政府办公厅印发的《保定市党政领导干部安全生产责任制落实规定》第二条、第五条、第十三条等相关规定，建议给予张子骞行政警告处分。处理结果报保定市应急管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的人员。

１.赵通，光阳天然气有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》规定的安全生产管理职责进行认真落实，未按要求督促、检查供气站的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，安排未取得《特种设备作业人员证》人员操作，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》九十二条第一项之规定，建议给予其上一年年收入３0%的罚款即人民币2.1万的行政处罚。

２.郑硕，光阳天然气公司装卸操作人员，在未取得《特种设备作业人员证》的情况下，违规进行“LNG液化天然气罐车”卸液工作。卸液过程中安全检查不彻底，未及时发现隐患，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十四条第(七)款规定，给予郑硕2万元的经济处罚。

3.秦建，光阳天然气公司装卸操作人员，负责液化天然气装卸工作，在“LNG液化天然气罐车”卸液过程中安全检查不彻底，未及时发现隐患，对事故的发生负有责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令15号）第四十五条第（一）项之规定，给予秦建1万元的经济处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位。

１.光阳天然气公司。未按《安全生产法》要求，对华联科技有限公司液化天然气气化供气站履行“三同时”手续，存在储罐没有安全接地、电器不防爆等多处隐患。未制定作业安全操作规程，在装卸作业中，未安排专人进行现场安全检查和管理，未对员工进行培训教育，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予光阳天然气公司49万元罚款的行政处罚。

２.华联科技公司。未按要求对光阳天然气公司在本单位工作定期进行安全检查，在此次卸液工作中未进行现场监督，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予华联科技公司49万元罚款的行政处罚。

（一）、（二）、（三）项行政处分、处罚由竞秀区人民政府负责，处理结果报保定市应急管理局备案。

（四）给予其他处理的单位。

1.责成竞秀区富昌乡政府向竞秀区政府做出深刻书面检查。

２.责成竞秀区政府向保定市政府做出深刻书面检查。并在全市进行通报批评。

３.责成高新区管委会向保定市政府做出深刻书面检查。并在全市进行通报批评。

上述检查报保定市应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

（一）光阳天然气公司要在停业停产整顿的基础上，认真吸取事故教训，建立健全企业“三项制度”，加强职工安全生产教育培训，加大隐患排查力度。将华联科技公司院内的液化天然气气化供气站拆除，消除事故隐患，严防类似事故再次发生。

（二）华联科技公司能源存储区域距离京广客运铁路最近处不足18米，建议由竞秀区应急管理局监督该公司按照国家法律法规和标准规程要求重新规划燃料使用种类和方式。

（三）依据《安全生产法》、《铁路安全管理条例》、《铁路建设设计规范》，在全市开展安全生产建设项目“三同时”履行情况专项检查，重点对铁路沿线所有生产经营单位建设项目“三同时”履行情况进行检查。凡未落实要求的，责令制定计划、措施，限期整改。

（四）在全市范围内推进安全生产“双控”机制建设，组织企业按照“一企一标准、一岗一清单”标准，建立健全隐患排查和风险管控责任清单，将安全生产主体责任明确到具体岗位和从业人员。督促企业严格落实清单，规范企业安全管理，强化员工教育培训，有效遏制“三违”引发的安全生产事故。

（五）组织全市各县（市、区）政府、开发区管委会严格按照《铁路安全管理条例》，对铁路沿线安全保护区内的生产企业、建筑工地、物流仓储、林区草原、水利设施以及燃气、压力、电力管线等可能存在安全隐患的重点处所，以及在铁路沿线或跨铁路施工、危险运输等生产经营活动开展隐患排查，积极推动有关单位和部门做好辖区内影响铁路运输安全的整治工作。

（六）严格对铁路沿线生产经营单位负责人进行培训，强化安全意识，掌握《安全生产法》、《铁路安全管理条例》等相关法律法规，确保职责履行到位。

保定光阳天然气利用有限公司液化天然气气化供气站

“4.15”火灾事故调查组

２０１９年５日１７日

號

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