糖皮质激素是临床上应用最广、争议最多的药物。通过介绍糖皮质激素的种类，讨论选择和应用糖皮质激素，以降低其不良反应，同时讨论了自身免疫性疾病如何由过去强调终身使用糖皮质激素，演变为目前的争取减停激素以期提高临床医生对临床应用糖皮质激素的再认识。

糖皮质激素（glucocorticoids，GS）是一类古老的药物，其临床应用的话题似乎也是“食之无味”。因为几乎每一位临床医生都非常熟悉GS，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的GS用药习惯。GS具有“双刃剑”作用，它快速起效，有很强的抗炎、抗过敏作用，同时又具有严重的不良反应，长期用药带来的依赖性等问题，导致医生和病人常常惧怕GS，又不得不使用GS。GS是临床上应用最广、争议最多的药物[1]。GS的话题并不新颖，但有一些细节问题值得讨论和再认识，以达到最大疗效、最少不良反应和最低药物费用的目的。

一．全身性使用GS的种类

按药物的半衰期，药理学将GS分为短效GS（可的松、氢化可的松），中效GS（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效GS（地塞米松、倍他米松）。长效GS的抗炎效力强，几乎没有盐皮质激素样作用，药物半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。短效GS抗炎效力弱，有较明显的盐皮质激素样作用，药物半衰期短，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较小，不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。因此，长疗程治疗自身免疫性疾病的GS主要是中效GS。

临床上还有一类“超长效”GS，不是药物超长效，而是通过改变剂型达到超长效的目的。这类药包括康宁克通、得宝松和曲安奈德等，是长效GS倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，注射1次可维持1个月左右的药效。

二．因病制宜选择合适的GS

临床应用GS首先需要考虑的副作用是对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的危害。当一个病人确实需要使用GS时，我们必须非常清楚，GS的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的GS，如1~3d，最多不超过1周，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及GS的远期副作用。但多数情况下，临床使用GS是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、免疫性血小板减少症等。对于这些长疗程的GS使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后GS减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全，导致患者的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

长期以来，口服泼尼松是治疗免疫性疾病最主要的药物。由于种种原因，目前业界许多医生认为口服甲泼尼龙优于泼尼松，这是一个误区。虽然泼尼松是一个前体药，进入体内后需在肝脏活化为泼尼松龙，但它并不加重肝脏负担，除非是肝衰竭患者，通常肝酶增高并不影响其活化。作为前药的泼尼松，对胃肠道没有直接刺激作用，口感比较好，而甲泼尼龙口感是苦的。从国际上的医学文献和教科书资料中可知，口服中效GS几乎均是泼尼松，罕有主张使用甲泼尼龙。再说，甲泼尼龙的价格比泼尼松高出十几倍。我们没有理由选用价格更高、不良反应更大，而疗效一样的药物。但是如果病人不能口服，需要静脉注射GS，则应该选用甲泼尼龙，而不是地塞米松。因为地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较大，重症的自身免疫病（如狼疮危象），常常需要静脉注射甲泼尼龙，甚至需要用其冲击治疗，而不用地塞米松。由于甲泼尼龙有轻度的盐皮质激素样作用，而地塞米松没有，所以心肺功能不全的危重病人，如果担心轻度的水钠潴留成为“压死病人患者的那根稻草”，则建议使用地塞米松。

口服泼尼松方法也有讲究。自身GS分泌生理曲线的特征是，半夜0:00~1:00是GS水平的低谷，早上8:00是GS水平的高峰。如果外源性的GS破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8:00的峰值。口服泼尼松可以每日3次、每日1次或隔日1次。前者疗效好不良反应大，后者疗效弱不良反应小。因此，对于长期口服GS治疗者，主张每日早上8:00~9:00，即GS生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。而计划短期（一般不超过2周）使用GS者，可以每日3次口服泼尼松。夜间睡前口服一剂泼尼松是错误的，自身免疫疾病患者解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。隔日1次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。

“超长效”GS主张作为关节内注射等局部用药，不应该作为肌肉注射全身用药。虽然每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持1个月的同时，体内GS的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节内注射“超长效”GS有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用，一般要求间隔期3个月以上，一年不超过3次。

三．自身免疫病不需要终身使用GS

临床上无数自身免疫相关疾病的患者长期忍受着GS的折磨，体型改变、儿童生长停滞、骨质疏松、股骨头坏死、眼睛损害、心脑血管病、感染威胁等等，苦不堪言。作为临床医生，我们需要应用GS帮助患者解除病痛，我们也需要帮助患者摆脱GS的折磨。

长期以来，许多自身免疫相关疾病被宣称需要终身使用GS，如今这一观点正在成为历史。作为自身免疫性疾病的原型，系统性红斑狼疮在近几年来，已经逐渐达成了在疾病缓解期努力“减停GS”的共识，对各种自身免疫病将具有示范作用。系统性红斑狼疮从当初的“不治之症”，已经成为了“可治之症”。这期间经历了从“以治疗方案为中心”的规范化治疗，到“以控制疾病为中心”的个体化治疗[2]，再到目前的“缓解疾病为中心”目标治疗（T2T/SLE）[3,4]。2014年国际系统性红斑狼疮协作组提出了T2T/SLE的理念，并在T2T/SLE共识的推荐条款中，已经明确“狼疮维持治疗的目标是将GS减到控制疾病活动所需的最小剂量，如果可能的话，GS应该完全停用”[5]。 系统性红斑狼疮病情缓解后有可能减停GS这一话题，由争议演变为共识，真正结束了“系统性红斑狼疮必须终身使用GS”的理念。

治疗观点的变迁，并不是因为疾病变得温和了，也不是发明了新的药物，而是对药物的认识更新了。GS主要是起到抗炎作用，减轻活动期的炎症损伤，虽然见效快，但不能达到缓解疾病的目的。所以，过去过分依靠GS的治疗，导致疾病迁延不愈，GS的长期依赖，而形成了“需要终身使用GS”的观点。自从1987年美国国立卫生研究院（NIH）提出环磷酰胺冲击治疗狼疮肾炎，1988年美国FDA批准甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，免疫抑制剂在自身免疫病治疗的作用逐渐被认识。在早年，GS仍然主导自身免疫病治疗的时代，免疫抑制剂作为二线药物，用于GS疗效欠佳者；随后的临床研究显示，免疫抑制剂使用者GS减量会更加顺利，它有被称为“GS助减剂”，用于GS减药困难的病例；而今医学界已经认识到，在自身免疫病的治疗中，GS主要起抗炎作用，免疫抑制剂才能缓解疾病，免疫抑制剂因此成为了主流药物。随着免疫抑制剂的应用，更多自身免疫病患者的病情得以缓解，免疫抑制剂成了保护性因素，而长期使用GS成了危险因素，才使 “争取GS零用药”成为业界共识。

来源：风湿界

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