发表者：王冲 人已读

CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。

本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。

一、胸片

胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。

胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。

胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。

二、CT

CT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。

胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。

三、CT值、窗宽、窗位

CT片是灰度图像，图像的灰度用CT值（Hu）表示。定义空气的CT值为-1000（对应黑色），密质骨为+1000（对应白色），水的CT值为0。从骨到空气，物质密度逐渐减小，所以形容一个病变时，通常会说密度高或者低，即对应的颜色较白或较黑。例如肺部一个结节，如果内部有钙化，看着比较白，医生通常会说这个病变密度较高、较硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超过正负1000的，比如骨科术后植入的钢板，其密度高于密质骨，CT值可达2000~3000。这里插个题外话，CT、核磁、B超都是灰度图像，描述一个病变较白或较黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回声（强回声、等回声、低回声），核磁用信号（高信号、低信号、水样信号），作为医生切不可混淆，造成笑话。

医生看CT片时通常会提到“肺窗、纵隔窗、骨窗”等词汇，what dose it mean？这就要用到窗宽和窗位的概念。根据CT值定义，从黑到白分成了2000份，肉眼是无法分辨相邻CT值之间颜色差异的。例如，我们比较关注的血管、内脏器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT图像上几乎就是一个颜色，无法进行区别。为克服这一问题，人们就将黑白之间变化的范围缩小，如下图所示，将黑白渐变范围设为-100Hu~300Hu，该范围以外均为黑色或白色。这样，不同软组织之间的颜色差异被拉大，方便阅片时辨认。那么，-100Hu至300Hu之间共400个CT值就称为窗宽（WW），它的中点100Hu就称为窗位(WL)。因此，为了看不同组织，窗宽窗位就像一个滑块在正负1000之间变化。看肺时，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），这个范围就就偏左。看纵隔软组织就用纵隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比较偏中间。看骨时，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比较偏右。

胸部既要看肺又要看软组织，因此打印的片子往往比较多，既有肺窗的（整体看上去较白、较亮），也有纵隔窗的（整体看上去较黑、较暗）。患者就诊时需要注意带全了。

四、增强CT

增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。

进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。

增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。

为减少增强扫描后的不良反应反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。

什么情况下应该行增强CT扫描：

1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。

2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。

3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。

4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。

注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。

五、薄层CT

前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。但有些负责任的医院会把小病灶上下的10-20张薄层片子打印出来。

薄层CT分辨率高，表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。

根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会：

1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。

2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。

3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。

4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。

5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。

九、总结

肺部检查首选CT！

肺部检查首选CT！

肺部检查首选CT！

（完）

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发表于：2020-07-11