经桡动脉入路在外周介入  

手术中的现状及进展

杜楠, 周馨, 张雯. 经桡动脉入路在外周介入手术中的现状及进展. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 561-565. doi: 10.7507/1007-9424.202203018

张　雯

复旦大学附属中山医院介入治疗科副主任医师，擅长实体肿瘤与外周血管性疾病的介入治疗，在桡动脉入路在外周血管疾病中的应用领域有丰富的经验并全国范围内进行推广应用。现系上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员、上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟委员、中国中医药信息学会中西医结合介入分会第一届委员、白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会理事。承担上海市科委青年英才扬帆计划科研项目 1 项，完成上海市科委及卫生局科研项目 5 项，参与国家重点项目及国家级课题 2 项。在国内外杂志上发表学术论文 30 余篇，参编专著 4 部，专利 2 项已转化。获 2018 年上海市科技进步奖三等奖、上海市抗癌科技奖三等奖、上海市优秀发明奖银奖等。

摘  要

桡动脉入路已是冠状动脉介入诊疗的常规路径，与股动脉入路相比具有局部并发症少、患者舒适度高、改善患者预后等优点，已获得广泛认可与推荐。近年来，桡动脉入路的外周血管介入也越来越受到重视。本文回顾了经桡动脉入路外周血管介入诊疗的发展历程，结合最新研究进展分析比较经桡动脉入路外周血管介入的优势、不足、注意事项以及未来发展问题，以期使更多介入医生能了解和应用经桡动脉入路，进而使患者在介入诊疗过程中有更多获益。

1964年美国放射学家 Dotter开发了同轴导管系统的血管成形术，完成了首例经皮腔内血管成形术；1967年 Margulis最早提出“interventional diagnostic radiology–a new subspecialty”的介入放射学概念后，介入放射学学科经历了快速的发展与革新。在学科的发展过程中，不仅仅在影像诊断方面取得进步，在介入治疗方面也不断创新、拓展：经血管性操作包括经皮管腔成形术、血管栓塞、经血管灌注等，非血管性操作包括经皮穿刺活检、抽吸、引流术等都是介入治疗学的重要组成部分。介入治疗的发展从一开始就以微创、成本更低、舒适为目标，在可能的情况下不断探索，不断创新，进一步造福患者。

传统动脉血管内血管介入手术通常以股动脉作为穿刺入路。股动脉管径较粗，易触及，穿刺方便，可重复穿刺。股动脉穿刺行外周血管介入诊断、治疗，尤其对于弓下血管插管的操作，导管走行路径短、操控性好；此外，股动脉途径能使用较大的导管鞘，可以利用的各类型导管、器械也较为齐全；目前经股动脉入路（trans-femoral access， TFA）依然是外周血管介入手术的主要入路途径。1992年荷兰学者进行了首例经桡动脉入路（trans-radial access，TRA）的冠状动脉支架置入术，迄今为止 TRA用于心脏介入领域已有 30余年历史[1]。大量的研究显示 TRA冠状动脉造影及治疗与 TFA相比有很大优势，如减少穿刺点出血及血管并发症、提高患者舒适性、缩短住院时间等，更重要的是降低患者死亡率[2-3]。欧洲心脏病学会及美国心脏病协会均推荐 TRA作为急性冠状动脉综合征患者的首选手术入路[4-5]。近年来，TRA外周血管介入手术的报道也越来越多，现就目前 TRA外周血管介入治疗进展及发展进行阐述。 

1   桡动脉解剖特点

肱动脉在肘窝附近分为尺动脉和桡动脉，为手部提供双重血供。桡动脉沿前臂外侧在桡骨上方向腕部下降，在腕桡侧屈肌腱内侧和桡骨前缘之间可触及，这就是我们传统的近端桡动脉穿刺点[6]。在腕部，桡动脉向后外侧卷曲，行于背侧、在拇长伸肌腱与拇长展肌腱和拇短伸肌腱之间，在解剖鼻烟壶中斜穿过，此处桡动脉搏动通常很明显，通常被作为远端桡动脉穿刺点[6]。在手背，拇长伸肌腱与第二掌骨之间的角的顶点处也可感觉到搏动，桡动脉在第一背侧骨间肌的头部之间向内侧转向进入掌，与尺动脉深支吻合，完成掌深弓。尺动脉和桡动脉通过掌深弓和掌浅弓相互沟通。

关于穿刺入点选择，根据桡动脉解剖特征和体表易触及部位，目前 TRA穿刺分为近端桡骨茎突旁桡动脉穿刺点及远端解剖鼻烟壶走行区桡动脉穿刺点[6-8]。近端桡动脉的直径范围为 2～4 mm，男性平均为 2.6 mm，女性平均为 2.4 mm，绝大多数患者可以使用不大于 6Fr的导管鞘。远端桡动脉穿刺点直径与近端桡动脉相近，多可应用 6Fr导管鞘。与近端桡入路相比，远端桡入路使用桡动脉分支掌深弓支，以此处为穿刺入点可能会降低桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）和指端缺血的风险，因为桡动脉分支掌浅弓的血流得以保留[7]，但由于远端桡动脉内径稍细，相应穿刺难度也增加，可能限制了 6Fr以上导管鞘的使用。 

２   TRA的优点

安全性：既往的研究表明，TRA为患者提供了一种可行且安全的 TFA替代方案。一项涉及 1 500多例患者的 TRA外周血管相关介入治疗研究[9]，包括了经动脉化疗栓塞，经肝动脉 90钇栓塞，肾脏、子宫和前列腺动脉栓塞，内瘘修复等各类 TRA手术，结果表明相较于 TFA，术后穿刺点出血相关并发症明显减少，具有良好的安全性。尤其是凝血指标较差、血小板计数较低的出血风险高的人群， TRA创伤小，术后局部出血风可以明显减低[10-11]。

舒适性：一项随机对照交叉试验通过分别经桡动脉及股动脉入路介入治疗肝肿瘤，TRA手术患者的围手术期疼痛感相较于 TFA明显减轻，术后恢复快，患者对于 TRA手术意愿强烈[12]；且 TRA在并发症、手术时长、射线暴露上与 TFA无明显差别。近年来，围绕 TRA的外周介入手术研究表明， TRA主要的优势也主要在于以下方面：患者围手术期个人感受更好，住院时间、护理时间缩短，穿刺点相关并发症少等[13-15]。

便捷性：对于过度肥胖且股动脉不易触及、不能平卧、股动脉闭塞等特殊人群，TRA也有很好的优势，提高患者舒适性[16]。在内脏血管介入治疗方面，TRA也有其解剖优势，包括脾脏、肾脏、肠系膜和髂动脉相关手术 TRA置管相对容易，文献中已经报道了采用 TRA的成功案例[17-20]。

3   TRA的缺点

TRA的缺点与桡动脉的自身解剖相关，因桡动脉细小、桡动脉内径限制了桡动脉可以扩张的程度，通常使用的导管鞘不能超过 6Fr，限制了需要使用 7Fr以上的导管鞘的手术开展。另桡动脉易痉挛，被迫更换入路时可能会延长手术时间，增加患者不适。 

TRA时，医师、患者所受辐射曝光剂量可能增加。在 TRA与 TFA曝光时间与曝光剂量的对比方面，已有不少冠状动脉介入方面的研究分析表明，两种手术入路在手术时间及辐射剂量上无显著差异， 或 TRA适度增加辐射剂量，但与 TFA相比差异无统计学意义，且随着术者行 TRA熟练程度的增加，这种差异逐渐减少[21-22]。目前对于 TRA是否会增加曝光时间与曝光剂量的问题也仍有争议，但总的结论都表明即使轻度增加曝光时间与剂量，由于纳入统计的个案数有限，统计学上并无明显差异。

一些其他受关注的关于 TRA的问题有，TRA学习曲线相较于 TFA时间更长。一项研究[23]表明，经过相对较短的培训后，介入医师即可安全地对接受动脉栓塞肝癌患者进行 TRA导管插管术，并且与 TFA相比具有更好的性能；术者技术随着 TRA次数的增加而愈加熟练，通常克服学习曲线需要约 20例 TRA经验。而对于经验丰富的介入医师而言，所花费时间、需要例数则会更少。其次，对于年轻学者而言，相较于 TFA术后股动脉穿刺点需要长时间压迫、包扎，桡动脉术后止血处理更为安全、快捷，这更受到年轻介入医师的青睐。

4   TRA的并发症及预防措施

桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）是桡动脉入路术中较为常见的并发症[24]。通常伴随前臂不适，导管、导丝等在前进过程中受限，继续的试探可能会进一步加重 RAS；严重的 RAS可能导致罕见并发症如动脉穿孔，骨筋膜室综合征，动脉鞘管、导管卡压，径向动脉内膜翻转而可能需要外科干预[25-26]。RAS的出现与血管变异、直径小、导管鞘较大、穿刺技术等相关[27]。在 RIVAL试验[28]中，有7.0%的患者在尝试 TRA失败后转入 TFA，最常见的更换入路原因是 RAS（5.0%），其次是锁骨下动脉曲折（1.9%）和桡动脉袢（1.3%）。因此，建议尽可能选择不超过 6Fr的导管鞘、在可选择范围尽量选择较小鞘管，以及预防性使用血管舒张解痉药等这些措施都可以有效预防、减少 RAS的发生。 

RAO是 TRA术后最为常见的并发症。RAO通常是一种隐匿并发症，由于手的双重血供，单纯桡侧或尺侧动脉的闭塞通常会通过对侧血管代偿而不会出现明显症状[29]。无症状性 RAO通常不会影响患者的生活，不过一旦闭塞就不能将其用作经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的穿刺部位、冠状动脉旁路移植术的移植物或血液透析患者的自体内瘘。文献报道的 RAO发病率差异很大，在已发表的数据中从0.8%到高达 38%[30-32]，其相关因素包括体质量指数、糖尿病等基线特征[33]，以及所用导管鞘粗细、抗凝药使用、硝酸甘油的使用、是否通畅止血[31, 34-35]。在一项 PCI随机对照研究 RIVAL[28]中，有症状性的 RAO的发生率不足 0.2%，且通常不需要外科干预，经对症治疗均可缓解。研究[36-38]证明，减小鞘管尺寸、通畅性压迫方式、反压尺动脉、手术前后运用肝素预防血栓和硝酸甘油扩张血管、缩短压迫时间等可降低 TRA后 RAO的发生率。

桡动脉穿孔是一种罕见并发症，主要原因为术者操作不当所致，通常为未透视情况下导管导丝前进过程中，不慎将导丝、导管推进进入小的侧支血管所导致[39]。桡动脉穿孔可导致严重出血，如果严重或处理不当，可导致骨筋膜间室综合征并需要手术干预。TRA过程中，导丝推进时感觉到任何阻力或困难或患者报告任何不适，则应立即停止导丝、导管推进，并进行血管造影以了解解剖结构，评估可能的解剖异常并排除并发症[40]。及时的发现与压迫处理通常可短期恢复，未及时发现的出血可出现局部血肿，严重出血血肿可引起骨筋膜室综合征。既往一项研究[41]回顾性分析了 51 296例 TRA手术患者，其中 2例（0.004%）发生了骨筋膜室综合征，并因此而接受了外科干预；2例患者均为女性，桡动脉管径纤细。因此，早期识别、及时处理是避免发展为严重并发症的重要手段。

神经系统不良反应不论是在外周血管介入还是在冠状动脉介入中都是非常严重但比较罕见的并发症；在 Sirker等[42]的 meta分析中，超过 24 000例 TRA冠状动脉手术患者的汇总数据表明，与 TFA相比，TRA与（任何）卒中风险增加无关。其他纳入人数较多的研究也表明，TRA并不会增加卒中风险[43-44]。尽管目前外周血管介入与脑卒中的相关性研究仍较少，但笔者相信，与 TRA冠状动脉介入治疗类似，TRA外周血管介入不会明显增加脑卒中的发生率。 

5   TRA 入路筛选与注意事项

5.1 禁忌证

手掌循环代偿血供不足和桡动脉直径细小是 TRA的绝对禁忌证。较为公认的桡动脉直径