体格检查病历书写模板

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体格检查病历书写模板

2024-07-16 01:30| 来源: 网络整理| 查看: 265

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,集合反射存在。

耳:耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口:口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄,伸舌居中,无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

颈部 颈软对称,无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-)。双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音),气管居中。未闻及颈部血管杂音。

胸部 双侧胸廓对称,无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛(包

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