胃痛护理记录单书写范文

患者、男、

70

岁、因上腹胀痛不适

5

年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治

疗

天。

入院情况：患者因“上腹胀痛不适

5

年，加重一月”入院。入院后查：

1.

血常规：

WBC6.2x109g/L

，

Hgb140g/L

，中性粒细胞

48%

；

2.

尿常规：（

-

）；

3.

心电图：正常；

4.B

超

示：胆肝胰脾肾未见异常

5.

电子胃镜：慢性浅表

-

萎缩性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型

和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍

紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音

5

次

/

分，未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来

我院，门诊收住我科。

入院诊断：

中医诊断：胃痛

湿热型

西医诊断：

1.

胃溃疡；

2.

慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。腹平软，无压痛、跳痛

和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，

可办理出院。

出院诊断：

中医诊断：胃痛

湿热型

2.

慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱：

1.

注意休息、加强营养；

2.

清淡饮食；

3.

门诊随访。

现病史：患者

5

年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血

和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效

不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，

门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明

显减轻。

既往史：

否认肝炎、

伤寒、

痢疾、

结核等传染病史。

否认

“高血压”

、

“糖尿病”

、

“慢

性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。

个人史：否认长期异地居留史，

无有毒物质、

血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒

嗜好。

婚育史：已婚，子男及配偶身体健康。

家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体

格

检

查

T:36.5

℃

P:80

次

/

分

R: 19

次

/

分

BP: 130/80mmHg 

发育正常，营养中等，神志清楚，精

神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，

无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸

无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对

姓名：安经

科别：外科

住院号：

122591 

光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、

额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙

龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异

常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。两

肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，

心浊

音界不扩大，心率

80

次

/

分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊