相应的，新版共识要求病人随访团队中应增加心衰专科医生。

(3) 继发性二尖瓣关闭不全的疾病谱

新版共识重申了导致继发性二尖瓣关闭不全的疾病谱，包括从严重左室重构和功能障碍到左室下基底段局部心肌梗死(造成二尖瓣后瓣环内侧局部扩大及后内组乳头肌相关栓拽)之间的不同情况。对于以严重左室功能障碍为主的患者，心脏移植或左室辅助装置是治疗首选。中重度及以上二尖瓣关闭不全但左室功能仍有部分保留的患者，可考虑进行二尖瓣手术。除此之外，新版共识强调了由于房颤造成的左室功能保留的继发性二尖瓣关闭不全，其主要机制在于瓣环扩大和心房重构。本解读笔者认为，由于房颤造成的继发性二尖瓣关闭不全在我国的临床实践中亦占有相当大的比例，可引起二尖瓣瓣叶错位造成显著的二尖瓣关闭不全，其处理决策具有一定的挑战性，需综合考虑患者症状与意愿、二尖瓣关闭不全程度、左室功能状态及窦性心律恢复的可能性等多种因素，仍有待更多临床研究提供相关证据。

02

经导管二尖瓣修复的适应症扩展

2020年新版共识最重要的变化在于将部分继发性二尖瓣关闭不全纳入经导管二尖瓣修复术的适应症 (图2)。2019年3月美国食品和药品管理局(the U.S. Food and Drug Administration, FDA)批准了Mitral Clip(Abbott Vascular Inc, USA)用于治疗部分继发性二尖瓣关闭不全患者⁹。FDA的这一批准主要是基于COAPT研究结果。COAPT研究纳入了614例中重度或重度继发性二尖瓣关闭不全的心衰患者，这些患者被随机分配至单纯药物治疗组(对照组)和药物治疗+Mitral Clip组(Mitral Clip组)。结果表明，Mitral Clip组心衰相关再次住院率和两年全因死亡率均较对照组明显改善 10。

图2 有症状的继发性二尖瓣关闭不全的处理

新版共识根据上述内容，将经导管二尖瓣修复的指证扩大至同时符合以下标准的患者：继发性二尖瓣关闭不全经指南导向药物治疗(Guideline-directed management and therapy, GDMT)后仍持续存在症状且左室射血分数下降。2D和3D经食管超声心动图是评价患者二尖瓣病理改变是否适合经导管二尖瓣修复术的主要依据。新版共识对此也做了详细阐述( 表1，注：此表中罗列的标准主要针对Mitral Clip)。对于继发性二尖瓣关闭不全，满足对合缘高度(Coaptation length)>2mm,对合缘深度(Coaptation depth)70mm则不适合。

表1 经导管二尖瓣修复技术可行性的超声评价

参

考

文

献

3.Leung DY, Griffin BP, Stewart WJ, Cosgrove DM, 3rd, Thomas JD, Marwick TH. Left ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: Predictive value of preoperative assessment of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;28(5):1198-1205.

4.Naji P, Griffin BP, Asfahan F et al. Predictors of long-term outcomes in patients with significant myxomatous mitral regurgitation undergoing exercise echocardiography. Circulation 2014;129(12):1310-1319.

5.Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108(14):1713-1717.

6.Magne J, Lancellotti P, Pierard LA. Exercise pulmonary hypertension in asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Circulation 2010;122(1):33-41.

7.Laboratories ATSCoPSfCPF. Ats statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(1):111-117.

8.El Sabbagh A, Reddy YNV, Nishimura RA. Mitral valve regurgitation in the contemporary era: Insights into diagnosis, management, and future directions. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11(4):628-643.

9.2019 Fda approves new indication for valve repair device to treat certain heart failure patients with mitral regurgitation. . Available at https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-indication-valve-repair-device-treat-certain-heart-failure-patients-mitral. Accessed 2019 March 14.

作者简介

刘欢

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院心外科主治医师，博士，美国克利夫兰医学中心胸心血管外科Research Fellow。主要从事微创心血管外科的临床和研究工作，担任EuroIntervention、American Journal of Cardiology等著名杂志审稿人。以第一作者于JACC、JACC: Cardiovascular Interventions、JTCVS等杂志发表SCI论文8篇。主持国家自然科学基金青年项目1项，授权国家专利5项。2019年度获上海市科技进步二等奖。

魏来

复旦大学附属中山医院

主任医师、博士，复旦大学附属中山医院心外科副主任、微创心血管外科主任、上海心脏瓣膜工程技术研究中心副主任。担任上海市医学会心脏大血管外科分会副主委、中华医学会胸心血管外科学分会委员、中国医师协会心血管外科医师分会委员、中国医师协会腔内血管学分会心脏瓣膜病专家委员会副主委、中国医师协会机器人外科医师分会常委、国家微创心血管外科专业委员会常委兼秘书长、国家药品监督管理局医疗器械审评专家等。主持国家级和省部级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，总影响因子100余分。获国家专利授权7项，成功转化1项。执笔或参与制定专家共识/指南6项，其中国际共识1项，获2019年度上海市科技进步二等奖。

王春生

复旦大学附属中山医院

教授、博导，复旦大学附属中山医院心外科主任、上海市胸心外科临床质控中心主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市心脏瓣膜工程技术研究中心主任、上海市心血管病研究所副所长、国家微创心血管外科专业委员会主委、上海市医学会心血管外科分会创始主委、中国医师协会心血管外科医师分会瓣膜病学术委员会主委和大血管病学术委员会副主委、国际微创心胸外科学会执委（Board Director）、美国胸外科学会（AATS）Member、《中华胸心血管外科杂志》副总编、《中华外科杂志》、《中华器官移植杂志》、《中国胸心血管外科临床杂志》等杂志编委。发表SCI论文100余篇，获卫生部吴阶平医学研究奖一等奖、中华医学科技二等奖、上海市科技进步二等奖、上海市医学科技一等奖、上海市励树雄教育卫生一等奖等十余个奖项，2009年当选为“上海市领军人才”。

来源：严道医生网

作者：刘欢 魏来 王春生返回搜狐，查看更多