胸片解读是呼吸科医生必备的技能之一。4 月 16 日，在 2021 年第十六届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院放射科的隋昕医生为大家分享了胸部 X 光的读片技巧。

想要把胸片看全面，防止病变的遗漏，所以我们需要一定的读片顺序，例如气道（Airway）→骨骼（Bone）→心缘（Cardiac sihouette）→膈面（Diaphragmatic）→心影边缘（Edge of the heart）→肺组织 (Field of lung)→胃泡结构（Gastric bubble）→双侧肺门（Hilum of lung），基本是下图 A→H 的顺序。

虽然正位胸片比较常见，但是侧位胸片也有一定用处。比如：胸骨后间隙，看看有无占位的情况，如果有占位胸骨后间隙就会有异常的影；其次再看肺门区以及叶间裂的走行，还有就是看一下骨骼，如果患者已经有骨质破坏、压缩性骨折等，就可以在脊柱、胸椎或腰椎或椎间隙中看出异常，是可以给我们一定提示的；另外呢就是看一下膈面，膈肌和膈角，有没有积液等，正常的膈肌高于左侧，因为右侧有肝脏，后肋膈角锐利。

Ex：前纵隔有占位（图左），侧位像还是会给我们很多提示，胸骨后间隙就消失了；肺门有占位（图右）就更明显，侧位像会给我们更多的提示。

1. 胸像：

（1）肺纹理：

肺动脉、静脉及支气管组成；

自肺门向外周放射状分布的树枝状阴影；

立位时下肺野纹理较粗。

（2）肺野：

上中下肺野：沿第 2、4 前肋下缘水平划线；

内中外带：肺门到一侧肺野的最外部纵行均分。

2. 骨骼：

（1）肋骨：

无论是否有骨折或骨质破坏都需要看一下肋骨。

后肋轮廓清晰，密度较深；前肋轮廓相对模糊，密度较淡。

（2）肋软骨：

未钙化时不显影；

与肋骨呈条状连接的高密度影；

20 岁后第一肋软骨最先钙化：可以粗判病人年龄，对非本人拍照有一定提示；

其他肋软骨自下而上依次钙化。

（3）先天变异：

叉状肋（肋骨前端呈分叉或铲状；易累计第 2、4 前肋）、颈肋（发生于 C7 的短小肋骨）、肋骨联合（常累及第 1、2 肋骨；相邻肋骨局部融合或形成假关节）。

（典型叉状肋）

3. 软组织：

（1）女性乳房、乳头：需和肺内结节相鉴别

双肺下野，下缘清晰，上缘密度逐步减低，半圆形的高密度影；

第 5 前肋间，呈双侧对称的小圆形阴影。

（2）伴随阴影：

胸膜在肺间的反折处及胸膜外的软组织；

沿第 1、2 肋骨下缘形成宽 1～2 mm，边缘清晰的线条状阴影。

4. 肺门：

（1）后前位胸像：

肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和：左侧比右侧高 1-2 cm；

右下肺动脉干：7-14 mm；大于 1.5 cm 需要进一步检查；

右肺门角：右上肺静脉下后干与右下肺动脉干；尖锐。

（右侧与左侧肺门角）

（2）侧位胸像：

以分叉向下后延伸的支气管为纵轴：

前：右肺门血管， 椭圆形（右上肺静脉干）；

后上：左肺动脉弓；

后下：双下肺动脉干，弓状或逗点样。

（侧位像的肺门）

5. 膈面：

胸像

（1）后前位：

圆顶状，轮廓光滑；

右膈较左膈高 1-2 cm（第 9-10 后肋水平）；

对称运动，幅度 1-3 cm，深呼吸 3-6 cm。

（2）侧位：

半弧度的两条上下排列的致密阴影；对判断胸腔积液等有一定帮助；

贴片侧在上，对侧在下。

（3）肋膈角：

横膈外侧与胸壁构成，清晰锐利；

后低于前；

（4）心膈角：

横膈内侧与心脏构成；

心包脂肪垫：片状或三角形，肺＜密度＜心脏。

6. 心胸比例 =（T1+T2）/T，其中 OO』为正中线

（1）T1+T2 测量的是心脏最大横径；

（2）T 测量的是胸廓最大横径；

（3）T 线要通过右侧膈肌最高点；

（4）T 线测量两侧胸廓内缘的距离，不包括肋骨的厚度，心胸比率正常值是 0.50，横位心者不超过 0.52。

心影轻度增大：0.50-0.55

心影中度增大：0.55-0.60

心影重度增大：＞0.60

今天讲课的内容主要是让大家注意读片顺序，避免漏诊。接下来是实战演练：

病例 1：

下图患者的病变为？

A. 不张

B. 实变

C. 胸腔积液

答案：B。左肺高密度影，首先肺组织没有形态的变化，没有萎缩或扩张，如果不张的话会牵拉支气管，有可能会纵隔移位，而该患者气管居中，故为实变。

病例 2：

下图患者的病变为？

A. 不张

B. 实变

C. 胸腔积液

答案：A。同样是左肺高密度影，但该患者气管受拉向左侧移位，整个右侧心影也是小了，故为不张。

本文由言瑾整理自隋昕主治医师的专题报告《胸部 X 光基础》

编辑： 黄建琴

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