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时光流逝，去年的“三甲复审”、“临床护理重点专科建设”还历历在目，转眼20xx年也即将画上圆满的句号。在这一年的工作中，感谢医院领导对我工作的支持与肯定，感谢科室各位医生和护理姐妹们的团结协作及信任。回顾2020xx年初的综合目标管理责任书，将近年底，却稍感遗憾，工作中因为大家的繁忙及我的疏忽致使在科研工作中没有完成工作，希望在明年的工作中能够继续努力，主要从创建青年文明号，改变培训方式，改革责任制整体护理及医护一体化工作模式等多方面基本完成了各项工作。现总结如下：

一、深化核心制度，提高护理安全质量

1、核心制度贯彻护士工作的每一项，只有把核心制度融会贯通，在临床中才会杜绝护理差错事故的发生，尤其科室年轻护士较多，且在今年的护理管理中，实行能级管理，我科零级、一级、二级护士较多，故对二级以下年轻护士重点培训核心制度，定期组织学习，晨会提问，防患于未然。

2、核心制度的落实

(1)主班与治疗班每天下午对病房医嘱进行大核对，小夜班与两头班或大夜班核对第二日静滴液体，每周护士长周一、周五核对医嘱并检查病历的书写问题。

(2)规范诊疗本、长期及临时输液卡格式，字迹清晰，颜色一致。

(3)每天严格交接班，尤其对绝对卧床患者，定时翻身拍背，做好皮肤管理，降低并发症的发生，在今年的护理工作中，全年无压疮、坠床、导管脱落，有2例输血反应，2例输液反应，1例过敏反应，均健康出院。

3、分管病历的责任护士不定期检查护理文件的书写情况，建立温馨留言本，对出现的问题，进行留言，督促年轻护士成长，护士长每周不定时检查，保障病历的准确性。

4、按照医院规定，科室病历在病人出院后3天送至病案室，由于骨科医生忙于手术，建立出院病人登记本，督促、监督、检查病历的时效性。

5、对科室实习的护生严格带教，严格落实核心制度，在每月一轮的实习中，凡进入我科实习的护生，均学习核心制度，不定期提问，出科进行理论及操作考试，最后做好放手不放眼的带教模式。

二、改革工作模式，提高护士积极性

1、在护理部领导的号召及带领下，我科在20xx年初实行责任制整体护理排班模式，根据白天责任护士的人数进行病房分管，即1名责任护士分管8-12个病人，实行整体护理，做好8小时在岗，24小时照顾的连续护理。

2、我科医生每天早晨查完房后便需到手术室做手术，与病人接触时间较短，沟通较少，而责任护士每天与病人接触，对病人病情变化、药物反应、治疗以及病人的心理变化了解最清楚，为了更好的促进病人康复，增加病床周转，提高病床使用率，在责任制整体护理的基础上实行了医护一体化医护合作模式，即在查房、病历讨论、全院会诊、业务学习中时刻与医生一起查房、一起学习，使病人得到更加高质高效的治疗，提高了医护及患者满意度。

3、改革排班模式，实行责任制整体护理工作模式后，将责任护士分管病房纳入排班中，运用英文的Day(D)和Night(N)进行排班的整改，让大家知道每天分管病房的情况，从而更好的护理病人。

4、运用品管圈管理方法提升护理管理质量，目前科室开展品管圈两项，都在进行中，一项是“提高术后伤口引流量准确率”，一项是“提高骨科膝关节置换术后康复效果”的品管圈。通过开展品管圈，赋予圈长、圈员一定的权利，鼓励大家勇于创新，勇于探索，起到了良好的带头作用。

三、转变培训方式，深化继续教育，提升整体素质

1、业务学习形式为了提高科室护士科研能力，在20xx年12月的护理科务会上，让各位护理姐妹翻阅核心期刊论著，打印为电子版并做成幻灯，在学习之前会遇到很多科研问题，20xx年每月的业务学习中一一解答，目前科室人员基本了解科研论文的格式并主动提问科研意向。

2、护理操作在以往的工作中忽略了操作的重要性，每次考核中总是存在很多问题，从20xx年9月开始，科室在每周三下午14:00组织操作演示，尤其对2级以下护士及实习学生，规范大家操作流程，提高操作技能，学习中不断进步。

3、理论学习晨会时间共同学习理论知识，涵盖月重点掌握内容，医院发展时势动态，核心制度等，且在今年医院组织的多次理论考试及院区组织的核心制度考试中，我科护士考试合格率100%。

4、继续教育俗话说“活到老，学到老”，医学是一门复杂的学问，需要大家不断继续学习，才能够提高自身综合素质，在改革学分制后，年初为科室护理姐妹制定目标，大家利用自己闲暇时间进行学习，提升自身素质，且在护理部领导及院区领导的大力支持下，我有幸被医院安排去四川大学华西医院骨科进修学习，通过三个月的学习使我开拓了视野，改变了护理管理理念，提升了自身业务能力，得到了良好的启发。

5、护理科研通过改变培训模式，使各位护理人员对科研有了一定的了解及认识，目前科室已有1-2名护士有意向往科研方向发展，故在明年的护理工作中，我科的科研能力及科研数量应该会有所增长，争取在明年的工作中带领大家发表文章，完成立项工作。

四、深化优质护理服务，提升患者满意度

1、在医院领导及团委领导的大力支持下，我科在年初成功申报了“卫生厅青年文明号”，这离不开科室所有人的共同努力，自从开展创建“青年文明号”活动以来，我们的优质护理服务工作也得到了大力发展，创新服务方法，改善服务环境、提供便民服务。围绕“以病人为中心”，形成急病人所急，想病人所想，帮病人之所需，解病人之所难，体现了“以人为本，服务至上”的服务理念。

2、今年的病人中以四肢外伤、椎体疾病及骨质疏松疾病为首，对疼痛及卧床皮肤管理尤为棘手，大家齐心协力，共同做好卧床患者的各项护理，减轻患者疼痛，提高康复效果，为病人提供舒适环境，在今年的截瘫患者护理中，我科成功治愈一例院外截瘫压疮一月的患者，得到了病人及家属的好评，目前科室截瘫患者无一人发生卧床并发症。

五、科室明年工作计划

1、组建科研团队，完成科研立项，撰写科研论文；

2、希望能够选派或安排科室护理人员出去进修学习；

3、继续做好品管圈工作，将此管理方法持之以恒运用的骨科病房的管理中，提升护理质量，提高护理安全。

4、做好能级护理工作量的分配及培训工作

5、量化绩效考核，做到多得多劳。

6、强化责任制整体护理，对病人康复锻炼工作做到亲力亲为。

在辛勤的工作中，20xx年已尽年底，在完成护理综合目标的同时，我们本着“以病人为中心”，给病人送去了光明，带来了生活上的福音，全年科室无护理不良事件发生，无护理差错事故发生，希望在新的一年里，我们继续携手，团结一致，踏实敬业，在圆满完成工作的同时，大力开展科研工作，组建科研团队，灌输科研意识，使骨二科护理人员不仅在工作中表现一流，在科研立项及新技术、新业务上仍与时俱进，走在医院的前列，为科室和医院的发展做出更大的贡献！

1、依据科室目前工作状况及人员构成，按照护理部要求，重新制定各班工作职责及流程，分工明细，各尽其职。

2、核心制度的落实

（1）主班与治疗班每一天午时对病房医嘱进行大核对，小夜班与两头班或大夜班核对临时处理医嘱，每周护士长周一、周五核对医嘱并检查病历的书写问题，提高护理质量，保障护理安全。

（2）治疗室统一规范药品标签及位置，在治疗时严格执行"三查七对"制度，定期提问核心制度，让每位护士铭记于心，将理论运用到临床工作中。

（3）规范诊疗医嘱本、长期及临时输液卡格式，字迹清晰，颜色一致。

（4）每一天严格交接班，老年绝对卧床患者，定时翻身拍背，做好皮肤的护理，防止并发症的发生。

（5）做好转交接工作，尤其全麻术后的交接工作，在今年的交接工作中，由于发现及时，进取成功抢救了一例全麻术后心跳呼吸骤停的患者。

3、职责组长每一天检查病历的书写，对出现的问题，以便签形式留言，督促年轻护士不断成长，护士长每周不定时检查病历，保障病历的准确性。

关键词儿科；护理记录；护理管理

护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险，杜绝医疗纠纷，做好护理质量的细节管理，本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。

1儿科护理记录存在的问题

1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全，如给患儿进行头皮静脉穿刺时，为了有效固定而给患儿剃头，未征得家长同意。为给高热患儿降温，按医嘱要求给予冷盐水灌肠未告知家长，由于个体差异当患儿发生腹泻时即会引起纠纷。

1.2资料收集不准确

①凭主观记录：个别护士缺乏责任心，加之儿科患儿的特殊性，护士怕麻烦，不愿与家长交谈或交谈的目标不明确，不专心聆听家长的叙述。对病情的观察不仔细，过多依赖于父母或其它陪护，亲自观察少，另外，由于护理常规思维定势对护士形成了同一种疾病，同一种记录模式，从而出现了全科记录一个模式，而不能体现个体差异；如腹泻患儿描述大便时均为黄色稀水便。②随意抄写病历，个别护士缺乏书写护理记录的基本功，或是为了与医疗记录相一致，对某些概念含糊不清时不认真请教，而是转抄医生病历如扁桃体肿大的分度确认。

1.3护理记录缺乏完整性

①一般护理记录缺乏连续性这在一般护理记录中较普遍，如二级护理的患儿每周记录1～2次，8月1日12：00记录一次，到8月4日12：00再次记录时，记录的内容不是1日12：00～4日12：00这中间的整个护理过程或患儿疾病转归过程的总结，而单纯是4日12：00这个时间段的病情和护理，记录不能完全体现护理动态过程。②危重护理记录内容缺失。由于儿科疾病发病迅速，病程进展快，如频死期的患儿，面色及呼吸节律的改变是其显著的体征，若护士观察不仔细，会将疾病演变的重要过程遗漏，不能循序记录护理观察情况。

1.4其他

①字迹潦草、涂改、笔误，个别护士书写不认真，字迹潦草，难以辨认，导致护理记录中病人的住院号、年龄、姓名不一的现象，写错后随意涂改。②记录不符，如护理记录不符和前后记录不符，这二者之间必有一方是不正确的。从而反映出医务人员责任心不强，粗心大意，当患者知道后降低了医务人员的信任程度。③在临床护理工作中，护士为了求得病历完美或者为了上级检查，重新抄写或更改原始护理记录，随意签名、代签名等。

2防范措施

2.1加强护理人员法制意识教育，明确护理记录的作用

①护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书[1]。《医疗事故处理条例》第二章第六条明确规定“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理常规进行常规的培训和医疗服务职业道德教育”。他明确地告诉我们对医护人员进行法律、法规教育，培养法制观念是医疗机构的责任和义务，作为从事医疗护理服务的人员同样有接受教育的义务。②护理人员在为患儿的康复尽心尽责的同时，一份客观、真实、全面、准确的文字记录，对保护医患双方利益显得尤为重要。护理部及各护理单元通过各种形式，组织学习相关法律、法规，树立法律意识，是护士意识到护理记录不仅反映护士的理论水平，更能提高法律效力。

2.2以护理理论为指导，规范护理文书内容

护理记录是护理活动的客观描述，每个护理单元应制定专科特点规范护理记录的书写程序，对每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录避免千篇一律的重复一个模式，而要体现因人施护，因需施护。要求护理人员掌握专科疾病的护理常规、护理安全以及患儿可能出现的症状和体征，使护士熟练掌握病情观察的内容，因采取的措施和记录方法。

2.3加强责任心，培养护士临床观察能力

教育护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，实事求是记录，杜绝回顾性记录。护理记录是护理过程的连续记录，护理过程就是一个不断适应千差万别的病人的变化和需要处理的过程，而这个过程处处离不开对病人观察。建立良好的护患关系，培养护士的观察力和沟通能力。护士深入病房与家长交流沟通，观察询问以收集资料，深刻护理记录内涵[1]。用我们的真诚换来家长的信任，为护理记录提供可靠的依据。

2.4重视病历质量的环节管理，建立院科二级护理质控网

护理部文书质控组定期或不定期检查运行病历；如果只重视终末质量，势必导致队终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真[2]。因此，各护理单元也应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制。护士长每天检查危重患者的护理记录和出科病历的质量。科室安排责任心强有较强书写能力的护士进行日质控，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。

3结论

护理记录是护理工作的全面记录，也是评价一个医院医疗护理质量的主要标准之一，护理记录质量的好坏，不仅体现医院整体护理水平的高低，更是护士从事临床工作应具备的业务素质，在举证倒置中护理记录是医院举证的有力证据，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，如果护理记录不及时、不规范，影响了护理记录的法律证据作用，护士将承担不该承担的责任。所以，对护理文书书写的全过程的有效管理，使护理文书质量及护理人员素质都有显著的提高。

参考文献