原标题：患者安全|术后患者转运交接不良事件根因分析与改进

术后患者转运交接涉及科室多、人员广、内容杂，已成为仅次于手术技术缺陷导致手术不良事件的第二大原因。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是系统化、回顾性的不良事件分析工具，通过发现问题、挖掘原因、尽力改善，可以避免相似事件再次发生。某院通过对1例术后患者转运交接发生意识障碍事件进行根因分析，全面梳理并完善了手术患者转运交接制度。

事件回顾

患者，男，68岁，以“间断腹痛1年”来院就诊，入院确诊为结肠癌，合并基础疾病慢阻肺、左肺错构瘤、胆囊结石等。入院后出现发热、咳嗽，甲流病毒筛查阳性，给予抗感染治疗。最终完善术前检查评估后行腹腔镜根治性右半结肠切除术。麻醉手术全程生命体征平稳，评估顺利后拔管，手术室内复苏45分钟后转运回病房。回病房交接时病区责任护士发现患者呼之不应，皮肤黏膜紫绀，行心电监测示心率40次/分、氧饱和度42%，遂现场抢救，予以面罩通气、肾上腺素、阿托品静注，气管插管，插管后患者心率172次/分，氧饱和度95%，昏迷，转入ICU。该医疗不良事件评估定性为I级警训事件，虽是偶发事件，但严重程度评估分级为极重度。

根本原因分析

成立RCA小组。

医疗主管院长为组长，医务处、质控办、法务处、护理部负责人以及病区主任、手术室护士长、麻醉科主任、手术医师、麻醉医师、手术室护士等为组员，共同组建RCA小组。所有成员均接受RCA知识培训，并明确成员分工和职责。

收集资料。

小组成员访谈手术医师、麻醉医师、手术室护士、病区护士、患者家属，查看手术、麻醉、转运设备设施，核查手术管理相关制度，调取病历和监控视频进一步还原事件经过，按照事件发生顺序，列出事件发生时间序列表。

查找近端原因。

应用头脑风暴法，从人员、方法、设备/材料、环境等方面展开分析，找出近端原因。

确认根本原因。

应用5问法对近端原因进一步追溯，通过纠正后是否还会发生判断根本原因，最终确定根本原因为：（1）患者病情重且合并症多；（2）患者气道高反应性且麻醉恢复期反射不完善；（3）医护人员对患者危重情况认识不足；（4）手术转运交接制度执行不到位；（5）未能对转运患者及时评估监测。

提出改进对策。

在根本原因中，患者病情重且合并症多为不可控因素，予以排除。针对其余4条根本原因，拟定对策。

改进措施

加强术前评估准备。本起事件中，患者在慢性呼吸系统疾病的基础上发生了甲流感染，应充分控制感染，进行肺功能锻炼后再次全面评估肺功能。事件发生后，医院下发了《手术管理办法》，要求手术科室、麻醉科室、专科科室共同进行术前评估准备。

案例反省，培训学习。对医疗质量管理体系、手术患者转运交接制度、常见不良事件发生和处理等进行了系统培训和学习，将突发不良事件应急演练纳入工作计划。同时将全院各级人员的心肺复苏和气管插管考核纳入“三基三严”规范化培训。

转运交接全流程规范运行。明确了手术科室、麻醉科室、手术室等各级各类人员的职责，强化了科室-临床管理部-行政处室-医院医疗质量管理委员会为中心的四级质量监管反馈长效体系。

构建术后患者院内转运交接评估监测规范。包括转运前患者评估和沟通、转运中人员及设备药品保障、转运后交接监测、转运涉及的医疗文书记录等。

小结

本研究通过对1例术后患者转运交接不良事件进行回顾性分析，探索了降低潜在高风险流程的方法，改变了以往只追究个人责任过失的管理方式，实行了人性化管理，从系统中查找漏洞，避免和减少了类似事件的再次发生。

专家点评

浙江大学医院管理办公室质量管理专家戴晓娜：

根本原因分析，为医院管理者提供了一个科学处理警讯事件的方法。当安全事件发生时，医院能够组织专业团队，第一时间采取行动，客观地还原事件的发生过程，找出导致与预期结果出现差异的深层次原因，进而实施精准改进，从管理模式和制度层面上，根本性地预防该类事件的再次发生。

从患者角度出发，手术当天是最高风险的阶段，要经历技术复杂的手术治疗和麻醉操作，而患者的综合病情又是个性化的。医院需要持续改进临床系统，以支持多部门的医务人员提供高品质的诊疗照护，保障医疗工作的连续性、协调性和安全性。

作者来源：陕西省人民医院 沈鑫等

文章见本刊2020年第2期

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