收集资料：通过资料收集对事件进行量化和确定，RCA2 要求在事件发生后72 小时内启动调查，避免重要细节随时间淡忘。主要从人员访谈、文书记录、设备调查、发生地点和方法流程等几方面进行，采用开放式访谈、重建现场模拟事件经过等多种方式，对涉及事件的一线医务人员以及患者和家属进行访谈，全面、细致地收集资料。访谈时采用“5W1H”提问，通过头脑风暴、差异分析和名义团体等多种方法，确认事件详细经过。

（2）第二阶段：查找近端原因。

近端原因即直接原因，指造成不良事件的最明显、最直接的原因。通过前期调查取证， 经过RCA2 小组会议讨论，运用RCA 地图例如时序法（tabular timeline）、记事法（narrative chronol ogy）、因果图（cause effect）、人事表格（time/person grids) 等工具将所有数据、资料整理罗列出详细时间表，重现事件经过。如果医院有相关工作流程则与之进行比对，是否与其一致，原有流程是否有缺失或瑕疵。本步骤的主要目的在于让整个RCA2小组对事件认识一致，在此基础上进行讨论，查找过程缺陷。运用“6M”从人（Manpower）、机（Machinery）、料（Materials）、法（Methods）、环（Mother-natwre）、测（Measurement）几个方面进行分析，借助鱼骨图、推移图、原因树、头脑风暴等多种方法找出近端原因。

（3) 第三阶段：确定根本原因。

根本原因又称为远端原因，是造成近端原因的原因，也是系统原因。确定近端原因后，采取五问法、头脑风暴相结合的方法，对其进行分析，找出更深层次的原因。过程中尽量客观描述，避开对人为因素的追责，如果是人为因素、流程的差异或者流程执行的失败则须对其进行更深层次挖掘，最终定格在系统原因上。最后通过三个问题对其进行确认：①当此原因不存在时，问题还会发生吗？②此原因被矫正或排除，问题还会因相同因素而再次发生吗？③原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生吗？三个问题答案均为否，则此原因为根本原因，否则为直接原因。也就是说，在同样环境下任何人都会犯同样错误，在培训或督导上有任何缺失，以及有任何补救措施可以避免类似事件的发生，均属于系统问题，也就是根本原因，否则则为个人的缺失，是直接原因。

(4) 第四阶段：拟定改善计划。

找出近端原因后对于简单直观的缺陷第一时间采取针对性措施，减少事件造成的影响或避免危害扩大。对于根本原因，要制定标准化、简单化、可操作性强的改善计划防止类似事件再次发生，改善计划要更趋于改善系统问题减少对人为因素的依赖例如人的记忆力、注意力等。

(5) 第五阶段：落实改善计划。

原有的RCA 分析一般到第四阶段为止，具体的改善计划交由各相关部门执行，RCA 小组成员一般不负责改善计划的落实，如果计划可行性低或者落实不到位就会导致活动无效，不能达到查缺补漏，消灭根本原因，避免类似事件发生的效果，因此NPSF 在原有的RCA 后面添加Action（行动），并要求每个改善计划都由专人而不是团队负责落实，以确保RCA2 活动有效。同时要求活动过程和结果均可测量，其测量指标简单、可操作性强，以确保各项行动如期执行，结果有效。国内多篇研究报道一般在RCA 后面添加PDCA 以弥补 [10-11]，但缺乏有效量化，导致活动结果有效性的不确定。

02

RCA2 应用实例

2.1 案例概述

以某医院一患者自行拔出尿管导致尿管断裂为例， 患者男性，51 岁，既往吸烟、饮酒30 余年，每日饮白酒500 克左右，吸烟20 余支（自卷烟）。

晚饭后站立抽烟时突然后仰摔倒，意识丧失4 分钟，醒来后未诉不适，后出现头晕头痛并多次呕吐，摔伤后约23 小时于2016 年2 月20 日20:30 入院，诊断“多发脑挫裂伤，双侧硬膜下（外）血肿、蛛网膜下腔出血，多发颅脑骨折”， 但尚不符合手术指证，安排入住神经外科监护室，多次复查颅脑CT，密切观察颅内病情变化，注意意识、瞳孔变化。23 日查体患者意识状况较前恶化，考虑为脑挫裂伤导致脑水肿加重，应严密观察病情变化，但患者及家属均强烈要求转入普通病房，交待病情签字后于14:35 转入普通病房，转入时患者意识模糊，烦躁不安，给予吸氧、心电监护和补液治疗，持续泵入生理盐水50 毫升，氯丙嗪50毫克，异丙嗪50 毫克，泵速为每小时10 毫升，持续导尿，约束带约束双上肢。24 日23:20 患者烦躁加重，遵医嘱给予氟哌啶10 毫克肌内注射效果欠佳，护理人员加强关注，半小时巡视一次。25 日凌晨1:40 巡视时发现患者家属自行松解约束带，告知家属约束重要性并通知医师，家属拒绝再约束；2:00 患者烦躁惊叫，护理人员立刻赶至床旁发现患者坐在床边烦躁挣扎，将输液针头扯出，并试图拔出尿管，导致尿管在尿管口外约5 厘米处折断。

运用决策树对该事件进行判断，该事件并非蓄意所为，存在患者健康问题，偏离安全规范和标准作业程序，且其他人员在类似环境下有过同样行为，属于系统原因，可以进行RCA2分析。

2.2 组建RCA2 小组

成员为护理部副部长、护理部质量控制护士长、分管病区科护士长、医务部副主任、神经外科主任和护士长等。制定活动计划，每周召开一次例会，见 图1。

2.3 收集资料

对主管医师、责任护士和当晚值班医护人员进行访谈。与患者及家属进行交流，重点访谈当晚陪护人员。查看患者住院病历，包括病程记录、医嘱单、医嘱执行单、护理记录、知情告知书、医护交班本等资料，查看科室排班本及科室医护人力配置表。通过以上资料收集了解事情经过，还原事实，见 表1。

2.4 查找近端原因

通过 表1将整个事件重要节点按时间顺序罗列出来，结合前期访谈、病历资料等，经过小组成员讨论，发现问题节点，根据瑞士奶酪理论思考模式，运用头脑风暴法和鱼骨图找出近端原因，并与前期实证资料对比验证近端原因。

2.5 确认根本原因

在发现近端原因的基础上，RCA2小组成员采取五问法和头脑风暴相结合的方法，对近端原因进行分析，找出根本原因，结合前期实证资料，并通过确认标准的三个问题对其进行确认，最终确认根本原因为：护理人员缺乏标准化约束知识；医护缺乏镇静标准及相关知识培训。详见 图2。（因篇幅限制，家属松解约束带相关分析未列出）

2.6 拟定改善计划

改善计划的负责人均为RCA2 小组成员，计划内容见 表2。

2.7 落实改善计划并检验成效

按照 表2严格落实改善计划，负责人均为RCA2 小组成员， 全面主持计划落实工作，协助部门负责辅助工作，并注明具体落实时间。按照RCA2 中要求活动过程及结果均有量化指标以检验落实情况及成效，见 表3。

03

小结

医疗过程是一个复杂的需要医护技等多个部门和人员配合的过程，有时候难免有错误发生，而错误往往来自不良的系统设计、规章流程及工作环境等。

RCA 分析是患者安全管理的重要方法之一，摒弃传统的个人究责论，将问题焦点集中在系统、流程等而非个人身上，通过找出系统和流程中的缺陷加以整改，其在不良事件中的改进作用已得到世界共识，同时其局限性也日趋明显。

RCA2 弥补了它的不足，整个分析过程中严把时间观念，对会议时间、调查启动时间及开展时间明确规定，避免耗费过多人力物力，强调领导层的支持，并对整个活动过程和结果进行管制，确保各项改善措施有专人负责并有效落实，确实保证了工作效率、工作持续性及成果有效性。

参考文献，向上滑动阅览

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