导语：本课介绍抗磷脂抗体的评估中常见错误和解释。

Chapter 10 Evaluation for Antiphospholipid Antibodies

第 10 章  抗磷脂抗体的评估

本文内容

概述（Overview ）

申请测试错误 （Test Ordering Mistakes ） 结果解释错误 （Result Interpretation Mistakes） 争议（Controversy) 治疗标准 （Standards of Care）

在介绍本课之前，首先了解一下APS的相关知识。

Antiphospholipid Syndrome

抗磷脂综合征（APS）

患有持续性抗磷脂（aPL）抗体和血栓形成或妊娠相关疾病的患者被诊断为自身免疫性疾病抗磷脂综合征（APS）。APS的官方分类标准识别出三种不同但重叠的aPL抗体：针对与磷脂（PL）结合蛋白β2-糖蛋白I（β2GPI）的抗体、针对与心磷脂结合的β2GPI的抗体以及以PL依赖方式延长凝血时间的抗体，称为狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant, LAC）。血栓形成或妊娠发病患者中持续存在一种或多种此类抗体足以诊断APS。

越来越多的证据表明，aPL的主要抗原靶点是PL结合的β2GPI。这种血浆糖蛋白以高浓度在循环中存在，但其生理功能尚不清楚。

有充分证据表明，与其他aPL的存在相比，显示LAC活性的β2GPI抗体的存在与更高的血栓风险相关。β2GPI已被证明以不同的构象存在，即“开放”和“封闭”构象。

与阴离子表面相互作用引起的 构象变化 对 于暴露结构域I上的 致病性表位 G40-R43 是必需的，从而使抗β2GPI抗体能够与表位相互作用。 针对该表位的抗体与血栓形成风险增加相关 。通过仅检测这些“抗结构域I”的抗体，假阳性率降低，从而提高了特异性。 有趣的是，在市售抗β2GPI IgG测定中，已经证明了 β2GPI结构域I 上 表位G40-R43 暴露的明显差异 。 重要的是，人们发现，在以该表位可用性降低为特征的试验中， 大量结构域I反应性阳性的样品被错误地指定为阴性 。用于诊断抗磷脂综合征（APS）的抗β2GPI和抗心磷脂抗体的检测主要通过定量终点试验完成。 并非所有针对β2GPI和心磷脂/β2GPI的抗体都是致病性的，这种非功能性检测导致相对较高的假阳性 。可能由于LAC测量抗体的功能效应， LAC比定量固相免疫测定更能预测血栓形成 。然而，LAC的 特异性 和 敏感性 在很大程度上 取决于计算的Cut-off值 、 试剂的选择 以及 结果解释 中存在的一些不确定性。 尽管与aPL亚型相关的风险状况存在差异，但 所有APS患者 目前都接受 相同的治疗 以防止血栓事件的复发：使用 维生素K拮抗剂 进行终身抗血栓治疗。 这些药物的治疗与潜在危及生命的出血并发症高风险相关。因此，迫切需要一种方法来区分血栓形成风险患者和无血栓形成风险的患者。 当前可用的诊断工具无法区分这一点。因此，认为有必要优化功能测定，例如基于凝血酶生成的测定，以诊断APS和预测血栓形成。

概述（Overview）

对于 血栓性疾病 患者，通常进行 抗磷脂抗体 （Antiphospholipid antibodies）检测。 抗磷脂抗体 代表了针对 β-2糖蛋白I (β-2 glycoprotein I)的一大类抗体。尽管已经取得了很大进展，但 该蛋白的功能及其与血栓形成的关系仍有待完全阐明 。 β-2糖蛋白I的抗体可以通过基于 凝块的狼疮抗凝试验 （Lupus anticoagulant test）进行测定。此外，这些抗体也可以在 抗心磷脂抗体 （Anticardiolipin antibodies）和 抗β-2糖蛋白I抗体 (Anti-beta-2 glycoprotein I antibodies)的 酶联免疫测 定中检测到，并且这些抗体可能对β-2糖蛋白Ⅰ蛋白的 结构域1(Domain 1)具有特异性 。 另一种越来越被认可的抗磷脂抗体可以识别 因子II （ 凝血酶原 ），它与带负电的磷脂（ 磷脂酰丝氨酸 ，Phosphatidylserine）结合。 关于应当进行哪些抗磷脂抗体测试以及如何解释这些测试的结果，这对于临床医生存在很大的困惑。 一般来说，抗磷脂抗体检测阳性的数量越多，检测结果越高于正常上限，则发生血栓事件的风险就越大 。

申请测试错误（Test Ordering Mistakes）

申请测试错误

错误：未能进行足够的测试以评估抗磷脂抗体。

解释：越来越多的共识是，在不同的抗磷脂抗体测试中，狼疮抗凝物测试（Lupus anticoagulant test）是与血栓风险最相关的测试。然而，一些患者的狼疮抗凝物检测呈阴性，而抗心磷脂抗体（Anticardiolipin antibodies，ACA）或抗β-2糖蛋白I抗体(Anti-beta-2 glycoprotein I antibodies)检测呈阳性。因此，如果通过抗磷脂抗体测试评估患者的血栓风险，则应进行狼疮抗凝物测试以及抗心磷脂或抗β-2糖蛋白I抗体测试，以彻底评估抗磷脂抗体的存在。

错误的病例（Case with Error） 一名32岁的女性在经历了3次10周前 妊娠流产 （Pregnancy loss），正在使用 狼疮抗凝物 评估是否存在 抗磷脂抗体综合征 （Antiphospholipid antibody syndrome）。狼疮抗凝物检测呈 阴性 。 没有进行进一步 的检测来诊断抗磷脂抗体综合征， 医生得出结论，她没有患上这种综合征 。

解释和结果（Explanation and Consequences） 患者的IgG和IgM 抗心磷脂抗体 （ACA）升高非常显著。未能诊断出该患者的抗磷脂抗体综合征，这降低了患者接受抗凝治疗的可能性，以尝试将未来的妊娠进行到足月。

申请测试错误

错误：要求进行过多的抗磷脂抗体测试。

解释：狼疮抗凝物有许多商业上可用的测试。长期以来，磷脂依赖性的筛选试验（Screening test）和确认试验(Confirmatory)被认为足以评估患者或狼疮抗凝物。至少还有五种其他商业可获得的狼疮抗凝物测试。

对于抗心磷脂抗体（ACA），可以测试IgG、IgM和IgA抗体。同样的三种抗体类别也可用于测量抗β-2糖蛋白I抗体。也有市售的抗凝血酶原（Anti-prothrombin）和抗磷脂酰丝氨酸抗体(Antiphosphatidylserine antibody)（IgG、IgM和IgA）测试。

在评估患者抗心磷脂抗体（ACA）或抗β-2糖蛋白I抗体时，通常的做法是仅定量IgG和IgM抗体。因此，人们进行十几种不同的测试来寻找抗磷脂抗体，直到发现阳性，这被认为是不合适的。

错误的病例（Case with Error）

一名22岁的女性，其体征和症状与自身免疫性疾病一致，通过抗磷脂抗体测试进行评估。狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（IgG和IgM）和抗β-2糖蛋白I抗体（IgG、IgM）的筛选试验均为阴性。为了发现该患者的抗磷脂抗体，之后又进行了三种不同的狼疮抗凝物测试，并且进行了抗凝血酶原的IgG、IgM和IgA抗体测试。抗凝血酶原抗体的IgA测试是唯一获得的阳性测试结果。

解释和结果（Explanation and Consequences）

在寻找抗磷脂抗体时，关于适当数量的抗磷脂抗体测试，没有统一标准。然而，大多数专家会认为像本案例中描述的评估是过度测试。在许多不同的抗体阴性测试中，当只有一项罕见的抗磷脂抗体测试呈阳性时，这种单一阳性测试对于抗磷脂抗体综合征、血栓形成风险或胎儿流产的临床意义尤其是不确定的。

申请测试错误

错误：在阳性筛选试验后，未对狼疮抗凝物进行磷脂依赖性确认试验。

解释：基于PTT的狼疮抗凝物筛选试验有许多干扰，产生假阳性试验结果。因此，狼疮抗凝物的磷脂依赖性确认试验，对于准确判断患者是否患有狼疮抗凝物至关重要。

错误的病例（Case with Error）

一名78岁的男子正在接受静脉注射普通肝素（UFH），等待冠状动脉旁路移植术(CABG)。作为血栓风险评估的一部分，患者接受了标准的基于PTT的狼疮抗凝物筛查试验。测试结果为阳性。没有进行狼疮抗凝物的磷脂依赖性确认试验。医生在评估中得出结论，患者患有狼疮抗凝物。此外，没有向实验室提供任何信息，表明患者在采集样本进行狼疮抗物试验时正在接受静脉注射肝素。

解释和结果（Explanation and Consequences）

普通肝素可以延长PTT，在此基础上，在常用的基于PTT的筛选试验中，将产生狼疮抗凝物的假阳性试验。如果临床实验室被告知存在肝素，那么在进行狼疮抗凝物分析之前，包括筛查和确认测试，患者的样本可能已被处理以去除肝素。在这个病例中，肝素作为干扰物质的存在阻止了确认真正的狼疮抗物状态。此外，该患者的假阳性结果可能导致了一个误导性结论，即该患者由于存在狼疮抗凝物而易患血栓。

结果解释错误（Result Interpretation Mistakes）

结果解释错误

错误：认为狼疮抗凝物的存在表明患者患有系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）或患者具有抗凝物。

解释：狼疮抗凝物首先在两名患有狼疮的女性身上发现，并因这种关联而被命名。许多健康的无症状个体和许多非自身免疫性疾病的患者也被发现患有狼疮抗凝物。同样不幸的是，在实验室凝血测试中发现狼疮抗凝物可以延长血栓形成的时间。而矛盾的是，在体内，狼疮抗凝物本身的存在并不会带来出血风险，但可能会带来血栓风险。因此，“狼疮”和“抗凝物”都是误导性术语。

错误的病例（Case with Error）

医生告知一位年轻的女性患者，她患有狼疮抗凝物。没有提供进一步的解释。医生未能提供更多信息，因为他自己对狼疮抗凝物的临床意义了解有限。

解释和结果（Explanation and Consequences）

患者只听到“狼疮”一词，并得出结论，她被诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。她不明白自己没有严重的自身免疫性疾病，也不了解狼疮抗凝物与血栓形成和妊娠并发症易感性增加之间的联系。

结果解释错误

错误：将狼疮抗凝剂与因子VIII抑制剂混淆，将因子VIII抑制剂与狼疮抗凝物混淆。

解释：通常很难最终证明患者有其中一个实体疾病，而没有另一个。然而，在临床上，这样做极为重要，因为具有因子VIII抑制剂的患者可能会出现灾难性出血，而具有狼疮抗凝物的患者可能出现严重的血栓。因此，对这两个疾病的处理是完全相反的。这一挑战是VIII因子抑制剂的存在会导致狼疮抗凝物测试的假阳性；并且狼疮抗凝物的存在可导致实验室中凝血因子VIII测试呈现因子VIII水平较低。

尝试区分狼疮抗凝物和因子VIII抑制剂的一种方法是对凝血因子VIII、IX、XI和XII进行分析。这些都是与PTT相关的凝血因子测定，如前所述，绝大多数情况下狼疮抗凝物会延长PTT，而不是PT。凝血因子测定应在多种血浆稀释度下进行，以评估凝血因子抑制剂的存在。当存在狼疮抗凝物时，在四种PTT相关凝血因子测定中有一种以上检测到了抑制剂，并且该抑制剂使因子降低的程度大致相同。另一方面，因子VIII抑制剂通常只导致因子VIII的值显著降低，而因子IX、XI和XII的值较高。一些具有VIII因子抑制剂患者的狼疮抗凝物检测结果为阴性。当出现这种情况时，更容易区分患有因子VIII抑制剂的患者和患有狼疮抗凝物的患者。

错误的病例（Case with Error）

一位82岁的男性在术前评估中表现为PTT延长。在过去20年中，他多次被发现PTT延长。20年前，当他延长的PTT首次被发现时，他被告知患有VIII因子抑制剂。在手术前，他接受了VIII因子浓缩物输注，手术过程中没有出现过多出血。当时外科医生的解释是，患者一定具有因子VIII抑制剂，在手术前输注的因子VIII浓缩物防止了手术出血。外科医生没有考虑到因子VIII抑制剂可能目前不存在，并且输注VIII因子浓缩物可能是没有必要的。对20年前PTT延长评估的回顾显示，患者存在延长的PTT。在PTT混合试验中，将他的血浆与正常血浆混合后，在任何时间点都未能纠正。此外，有证据表明该患者存在一种抑制剂，该抑制剂同样影响因子VIII以及其他PTT相关因子（IX、XI和XII）。这些结果更符合狼疮抗凝物的存在，而不是因子VIII抑制剂的存在。

解释和结果（Explanation and Consequences）

在20世纪80年代早期接受输注VIII因子浓缩物的危险在于，当时的产品经常被HIV和丙型肝炎污染。20年来，这位患者被误诊，至少一次接受了来自于几位捐献者的混合血液产品（因子VIII浓缩物）。幸运的是，这位患者没有感染艾滋病毒或丙型肝炎。

争议（Controversy）

使用抗心磷脂抗体测试（ACA）和抗β-2糖蛋白I抗体测试评估患者的抗磷脂抗体是否可取，目前尚不清楚。这两种都是酶联免疫测定测试，患者的抗体结合蛋白β-2糖蛋白I。这些测定的结构有些不同，因此，人们担心可能使用一种测定能够发现抗体，而使用另外一种则无法发现。一般来说，如果狼疮抗凝物检测呈阴性的患者，如果高度怀疑抗磷脂抗体，那么可能需要进行抗心磷脂抗体和抗β-2糖蛋白I抗体的检测，以发现抗磷脂抗体。目前使用抗心磷脂抗体测试的热情正在降低。

治疗标准  STANDARDS OF CARE

对患者是否存在抗磷脂抗体的评估应包括正确进行的筛查，如果筛查结果为阳性，则进行磷脂依赖性狼疮抗凝确认试验，以及抗心磷脂或抗β-2糖蛋白I抗体的IgG和IgM测定。

必须明确区分狼疮抗凝物和因子VIII抑制剂。

只具有狼疮抗凝物的患者不应被认为患有狼疮疾病或有出血倾向。

（完）