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双相障碍患者躁狂发作阶段，可能会出现精神病症状和严重的认知障碍，特别是执行功能会表现出冲动和去抑制兴奋症状，与高频率的攻击或危险行为有关。因此，需要尽快进行抗躁狂治疗，以缩短住院时间及成本，提高患者生活质量。躁狂发作的治疗是精神科临床中一大挑战，选择能够快速起效的药物可能是治疗的关键，但是对与哪种抗躁狂药物起效更快研究较少。

此前，有荟萃分析显示，氟哌啶醇是最有效的抗躁狂药物之一，具有比阿立哌唑、

阿塞那平（目前国内尚未上市）、喹硫平和齐拉西酮更好的可接受性和功效比，而氟哌啶醇和利培酮或奥氮平之间没有差异，然而，很少有关于这几种药作用速度的研究。有研究认为，相比锂、奥氮平和齐拉西酮，氟哌啶醇能够更快地改善躁狂患者症状，而氟哌啶醇与丙戊酸、阿立哌唑、喹硫平和利培酮在起效时间上没有明显差异。为了弄明白这些抗躁狂药物之间的起效速度的差异，意大利的精神科医生对此做了一项单盲比较临床研究。

研究方法

这项研究观察了553名患者精神科住院的双相患者，排除共病、孕产期、合并用药等混合因素后：

① 挑选了正在躁狂发作的155名双相I型的患者（根据DSM-5诊断），杨氏躁狂评定量表（YMRS）得分≥20为躁狂发作，没有患者过去的汉密尔顿抑郁量表（HDRS）得分>7。住院后，首先进行了1周监测，期间不接受任何精神病药物（包括苯二氮卓类），通过日常疗法保证依从性。

② 此后，根据患者实际情况选择一种抗精神病药进行一个月的单药治疗。

③ 采用YMRS量表对患者躁狂症状进行盲评，时间点分别为：入院时基线（T0），抗精神病药单药4天（T1），单药治疗7天（T2），出院后（T3）。YMRS减分≥50%定义为应答，YMRS得分阿立哌唑组（16.7%）>利培酮（15.4%）>氟哌啶醇组（3.85%）（P奥氮平组（88%）>阿立哌唑组（78.6%）>利培酮组（66.7%）>氟哌啶醇组（51.3%）。

⑥ 治疗7天缓解率：阿塞那平组（81.3%）>利培酮组（56.3%）>奥氮平组（54%）>阿立哌唑组（46.7%）>氟哌啶醇组（25%）

>喹硫平组（15.4%），存在显著差异。

⑦ 治疗一个月：出院T3期缓解率均大于75%，分别为喹硫平组（100%）>阿立哌唑组（93.3%）>阿塞那平组（81.3%）>奥氮平组（78%）>氟哌啶醇组（77.3%）>利培酮组（75%），无显著差异（如表二）。

结论

在治疗躁狂的几种抗精神病药中，阿塞那平的起效时间显著快于其他抗精神病药，同时也具有很高的应答率。不同于之前的结果，对于急性躁狂的治疗，阿塞那平在治疗一周后的应答率和缓解率显著优于氟哌啶醇。但是在治疗一月后这种优势不再明显。

对于阿塞那平的优势，研究者从病因和药效学的角度解释为：急性躁狂的发生具有复杂的神经递质功能障碍机制（不只单纯多巴胺过度活化），多巴胺和去甲肾上腺素系统的过度活化，胆碱能阻断和谷氨酸能不平衡都可能诱发躁狂发作。阿塞那平具有突出的D2拮抗作用（优于氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和喹硫平），并具有抗胆碱能作用（不同于喹硫平和奥氮平）。同时，阿塞那平通过对5-HT2A受体突出的拮抗作用来平衡对D2受体的高亲和力，从而降低双相患者的转躁风险。

本研究虽然存在一些缺陷，但比较明确的反映了几种抗精神病药治疗急性躁狂发作的起效速度。阿塞那平对于急性躁狂发作更有优势，起效更快，应答和缓解率优于其他药物。目前，阿塞那平尚未在国内上市，从结果来看，奥氮平和喹硫平的起效速度优于其他抗精神病药，而利培酮则在躁狂的缓解率上更具优势。

参考文献

Have antipsychotics a different speed of action in the acute treatment of mania? A single-blind comparative study. Journal of Psychopharmacology. First Published May 2, 2017

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美国凯- 杰米森 在《我与躁郁症共处30年》 一书中这样形容，躁郁症是一种能够终结生命，也能够承载生命的疾病，就像火既有创造力，也有破坏力的本质一样。躁郁症正是这样：它有一种奇特的驱动力，它是一个毁灭者，它是一团燃烧在血液中的火焰。

双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间。且双相障碍是一种高复发精神疾病，几乎终身以循环方式反复发作，复发率高。

一项临床研究，纳入82例双相障碍患者，旨在观察双相障碍患者的复发情况，平均随访4.3年，结果显示，双相障碍复发率高，复发率随时间延长而增加。多数情况下，双相障碍都是有隐性病程的，即使在情绪发作的间期也常常有‘亚临床’的情感症状，比如情绪欣快等。

因为双相障碍疾病的上述特点，要求双相障碍的治疗不可能有速效和奇效，治疗双相障碍需要有长期治疗的战略思维，且双相障碍治疗分期不应以时间段为标准，而应以疗效和功能恢复水平为标准，它的治疗目标是对急性病人有效控制症状，保持患者状态，延缓复发时间，改善功能和生活质量。

双相障碍的治疗至今已走过半个多世纪，诊治理念也不断发生变化，从20世纪50年代起抗精神病药和抗抑郁药应用于精神科临床实践，到20世纪60年代以锂盐为代表的心境稳定剂广泛应用，再到20世纪80年代诊断概念和有关诊断标准的修正又对治疗理念产生冲击。

上述的三类双相障碍治疗药物中，心境稳定剂具有非常特殊的地位，可以说是作为稳定心境的法宝级用药。不论双相障碍为何种临床亚型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂或抑郁转相，或导致发作变频的药物。

主要包括锂盐、丙戊酸盐、卡马西平。丙戊酸盐由于其疗效及安全性方面的优势，已经成为最主要也是临床最常用的心境稳定剂。

心境稳定剂在选择时应考虑以下因素：临床症状特点、双相发作类型、躯体状态、不良反应、药物相互作用、过去治疗反应、经济状况、年龄等等。

针对双相障碍这个疾病的管理复杂性、复发率高、需要长期治疗的特点，对患者及其家人进行健康教育是非常必要的，让患者及其家人认识到双相障碍的临床表现、争取治疗情感发作直至症状全部消失；

认识到双相障碍的慢性化特点、易复发易再燃的倾向，且学会识别发作初始的最初征象或症状，以便及时就诊，还要反复强调治疗依从性的重要，强调后续和维持治疗，医生应该提供定期、持久的随访，以保证患者能够达到康复期的稳定状态，使患者在一生中能够尽可能长地保持‘无症状’生活。

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