XX医院

姓名： 病区 ： 急诊科 床号： 抢3床

护理病例讨论记录

时间： 20xx年 11月 8 日

地点：护士站

参加人员：

主持人：

病历报告者：

基本病情： 患者男，因心跳呼吸停止由120送入急诊抢救。

既往史：无

体格检查：心跳呼吸停止，神志不清，双侧瞳孔散大。

辅助检查：心电图ST段弓背抬高，心肌酶谱升高。

诊断：心跳停止

立即给予抢救，心前区叩击，胸外心脏按压，在给予非同步电机除颤，同时给予气管插管，

呼吸机辅助呼吸，建立静脉通路，用肾上腺素1mg、多巴胺升压、补液等对症处理

相关知识：1、心搏骤停的诊断：神志不清，血压、脉搏测不到、大动脉波动消失、瞳孔散

大、发绀明显等临床表现来判断。

2、引起心脏骤停的原因：常见右急性心肌梗死、低血钾和重症心肌炎。此外还

有心肌病、二尖瓣脱垂、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物过敏或中毒、麻醉意外、创伤、触

电、窒息、急性胰腺炎和其他各类心肺疾病。

综合意见：

在抢救呼吸心跳停止病人时，首先应开放气道，保持呼吸道通畅，行胸外心脏按压

时，按压的部位要准确、姿势要正确、按压力度适中，按压期间密切观察病情变化并判

断效果。判断胸外心脏按压是否有效可根据：能扪及打动脉搏动、血压收缩压维持在

60mmhg以上；末梢循环改善，口唇、颜面、皮肤、指端由苍白发绀转红；瞳孔缩小，并

出现对光反射；自主呼吸恢复。加强生命体征的监测，记录24h出入量。同时注意脑复

苏情况。

记录人：

护理病例讨论记录

时间：20XX年1月26日

地点：神经外科的会议室

参加人员：高XX副主任、林XX副主任、张XX科护士长、赖XX科护士长、翁XX等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。

责任护士谢XX介绍病历：

ICU- 4床，患者，黄XX，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎20XX年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。

何XX主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。

谢X护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。

陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°～30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活护理。

赖XX科护士长：降低颅内压骤然升高的护理，保持病房安静、绝对卧床休息，尽量减小搬运患者的次数。避免胸内压或腹内压上升，尽可能地预防患者的摒气动作，保持大便的通畅。保持呼吸道通畅。

张XX科护士长：症状的护理，高热：可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、杜冷丁以免抑制呼吸。躁动：寻找原因给予及时处理，切忌强制约束，以免患者挣扎使颅内压增高。

高XX副主任:脱水治疗的护理，应用高渗性和脱水剂，增加水分的排出，达到降低颅内压的目的，但过多的利用利尿药可引起电解质紊乱、血糖升高、甘露醇最好在颅内压监测指标指导下应用，防止发生低颅压，用药期间注意观察用药反应和效果，并及时记录。

林XX副主任：肾上腺皮质激素通过血脑屏障，可预防和缓解脑水肿，常选用地塞米松5～10mg，静脉注射或静脉推注，每天1～2次，氢化可的松100mg，静脉推注，每天1～2次，由于激素有引起消化道应激性溃疡出血，增加感染机会等不良反应，按医嘱用药时注意观察。

翁XX护士长：各层级护士讲得都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是护理查房的目的。责任护士要在护理记录详细记录护理查房，在此谢谢大家的参与配合。

护理病例讨论记录模板日期20xx年12月6日时间1600地点ICU护理站主持人主管护师护士长主题疑难病例危重病例重大手术病例主讲人孟繁红记录人参加人员主管护师护师护士内容记录一主持人发言1介绍病例讨论目的二责任...

护理病例讨论记录时间：20XX年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高X红副主任、林X浪副主任、张X娟科护士长、赖X青科护士长、翁X珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。责任护士谢X玲介绍病历：…

山东中医药大学附属医院护理病历讨论记录

一护理教学查房体查病人及进行相应护理指导主持人请黄晓云同志进行病例介绍科床二病例介绍病历特点患者赖炎光老年男性74岁因反复四肢关节肿痛畸形3年加重10天而收入院1患者于3年多前无明显诱因下反复出现四肢关节肿痛以...

护理疑难病例讨论记录单记录人：xxx时间：20xx-3-17

护理病例讨论记录模板日期20xx年12月6日时间1600地点ICU护理站主持人主管护师护士长主题疑难病例危重病例重大手术病例主讲人孟繁红记录人参加人员主管护师护师护士内容记录一主持人发言1介绍病例讨论目的二责任...

护理病例讨论记录一眉栏1姓名查群芳年龄77岁床号31072入院诊断中医诊断中风骨折消渴西医诊断重症肺炎呼吸衰竭脑梗死右股骨颈骨折术后2型糖尿病3讨论日期20xx5104主持人XX5参加人员ICU全体护士6病例属...

曾秀华护师患者吴声坤女61岁因发现有颈部有一无痛性肿物半年多于20xx年9月14号1030分步行入院查体T367CP84次分R20次分BP13984mmHg查右颈部有一成人拇指大的肿物质软无压痛边界清可随吞咽上...

护理病例讨论制度制订时间20xx6一凡病情危重危及生命或难度较大的手术及大手术和新开展的手术以及死亡病例均应进行护理病例讨论二讨论由护士长主持病区护士均应参加三讨论时由责任护士汇报病史介绍病人病情目前采取的护理...

疑难病例讨论记录

护理病历讨论制度住院病人护理疑难问题讨论1临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论一般每三个月一次如有需要随时进行护理病历讨论2特别是对典型或特殊的罕见病例应组织全科护士及实习生进修生进行讨...

护理疑难病例讨论记录一时间20xx年9月1日1500时科室心内地点医办室参加人员支持人责任护士汇报病例患者主因发作性胸闷胸痛心悸十余年加重伴喘息少尿五天入院患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁且伴发热咳嗽...

护理病例讨论（40篇）