急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发病12 h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低[1,2,3]。2015年我国制定了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]，为广大医务工作者的临床实践提供了重要的指导。随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订，第四版"心肌梗死全球定义"已发布。同时，我国也已完成多个STEMI大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，在复习相关资料和研究进展基础上，结合我国具体情况，对2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。

本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

根据第四版"全球心肌梗死定义"标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据[5]，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

通常将心肌梗死分为5型。1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28 d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re-infarction），28 d后则称为复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction）。

本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。

建议STEMI患者管理从首次医疗接触（first medical contact，FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。

STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。

STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。

冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。

应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能（表1）。

Killip心功能分级法

Killip心功能分级法

对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10 min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断[6]。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。

某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。包括：（1）左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）：存在LBBB的情况下，心电图诊断心肌梗死是困难的。（2）右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）：可能影响早期缺血、损伤性ST-T改变。（3）心室起搏：起搏信号和其引起的心肌除极、复极异常也可干扰STEMI的心电图诊断，建议与既往心电图进行比较。（4）轻微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度90%的患者不推荐常规吸氧（Ⅲ，B）。当患者合并低氧血症，且SaO22 min 16 mg（5~10 s） 150万U（30 min） 50 mg（30 min） 负荷剂量 需 弹丸式静脉推注 弹丸式静脉推注 无需 需 抗原性及过敏反应 无 无 无 无 无 全身纤维蛋白原消耗 轻度 中度 极小 明显 极少 90 min血管开通率（%） 73~84 84 85 53 78.5 TIMI 3级血流（%） 54 60 63 28 60.8

注：RhTNK-tPA为重组TNK组织型纤溶酶原激活剂，TIMI为心肌梗死溶栓试验

常用溶栓药物的用法

常用溶栓药物的用法

注：RhTNK-tPA为重组TNK组织型纤溶酶原激活剂

溶栓开始后60~90 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。

临床评估溶栓成功的指标包括60~90 min内：（1）抬高的ST段回落≥50%；（2）胸痛症状缓解或消失；（3）出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压；（4）心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 h内。

典型的溶栓治疗成功标准是抬高的ST段回落≥50%的基础上，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。

冠状动脉造影判断标准：IRA心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0~1级）。

溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，出现心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和有指证的PCI（Ⅰ，A）；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗（Ⅰ，A）[16]；溶栓失败，或在任何时候出现血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即行补救性PCI（Ⅰ，A）；初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI（Ⅰ，B）。

对于发病时间75岁，则使用氯吡格雷75 mg，维持量75 mg，1次/d（Ⅰ，A）。溶栓后PCI患者，溶栓48 h后的DAPT方案与直接PCI相同。

推荐静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48 h抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8 d（Ⅰ，A）。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠[25]。

根据体重调整普通肝素剂量（Ⅰ，B），推荐静脉弹丸式注射（60 U/Kg，最大剂量4 000 U），随后12 U/kg静脉滴注（最大剂量1 000 U/h），持续24~48 h。维持活化的部分凝血酶原时间（APTT）为正常水平的1.5~2.0倍（约50~70 s）（Ⅰ，C）。

根据年龄、体重和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）给予依诺肝素（Ⅰ，A）。年龄