膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示从膳食中摄入的能量、饱和脂肪过多,以及蔬菜水果摄入不足等,会增加心血管病发生的风险,而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式、行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。合理膳食可减少低密度脂蛋白、胆固醇和其他心血管疾病危险因素;作为心血管疾病二级预防的措施之一,能降低冠心病发病率和死亡率,且经济、简单、有效、无副作用。因此,膳食营养干预是心血管疾病一级、二级预防和康复的主要内容之一。

心功能不全的患者,由于入量受限,会出现体重下降、低蛋白血症等营养不良的表现。因此,营养不良在心脏重症患者中是非常常见的,其发生率最高可达40%,且与发病率和死亡率的增加密切相关。而营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善患者生存率等作用。因此,心功能不全的患者需要医学营养治疗。

一、处方制定原则

1.适当的能量

既要控制体重增长,又要防止心脏疾病相关营养不良发生。心衰患者的能量需求取决于目前的干重(无水肿情况下的体重)活动受限程度以及心衰的程度,理想体重一般给予25~30kcal/kg。活动受限的超重和肥胖患者,必须减重以达到一个适当体重,以免增加心肌负荷。因此,对于肥胖患者,低能量平衡膳食(1000-1200 kcal/d)可以减少心脏负荷,有利于体重减轻,并确保患者没有营养不良。严重的心衰患者,应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。

2.防止心脏疾病恶病质发生

由于心力衰竭患者增加能量消耗10%20%,且面临疾病原因导致进食受限,约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分,确定进行积极的肠内肠外营养支持。

3.注意水、电解质平衡

根据水钠潴留和血钠水平,适当限钠,给予不超过3g盐的限钠膳食。若使用利尿剂者,则适当放宽。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可能出现的低钾血症,应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题,并给予治疗。如因肾功能减退,出现高钾、高镁血症,则应选择含钾、镁低的食物。另外,给予适量的钙补充在心力衰竭的治疗中有积极的意义。

心力衰竭时水潴留继发于钠潴留,在限钠的同时多数无需严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担,故主张成人液体量为1000-1500ml/d,包括饮食摄入量和输液量。产能营养物质的体积越小越好,肠内营养管饲的液体配方应达到1.5~2.0 kcal/ ml的高能量密度。

4.低脂膳食

给予n-3多不饱和脂肪酸,优化脂肪酸构成。食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高甘油三酯水平,预防房颤,甚至有可能降低心衰死亡率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1g n-3脂肪酸

5.充足的优质蛋白质

应占总蛋白的23以上。对于合并某些慢性病的心衰患者,可以选择低油高蛋白膳食,即以瘦肉或低脂脱脂奶制品或含大豆蛋白25gd高植物蛋白的膳食提供高动物蛋白。

6.适当补充B族维生素

由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及年龄增长,心力衰竭患者存在维生素B1缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和维生素B。与心衰及脑卒中死亡风险降低有关,同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。

7.少食多餐

食物应以软、烂、细为主，易于消化

8.戒烟戒酒

二、案例

病例:张先生,70岁,身高170cm,体重80kg,慢性心衰病史2年,高血压病史20年,冠心病病史20年。目前退休在家,生活规律。既往体检未发现其他严重疾病。

1.了解基本病情

测量心率、血压,检查心衰相关的症状体征,评估心功能(NYHA分级);询问病史,了解其心血管疾病的发展进程、治疗情况以及控制效果;询问有无与心血管疾病相关的其他病变,如脑梗死、脑岀血、肾功能异常,或糖脂代谢异常等;了解与营养相关的慢性心衰危险因素(如肥胖、精神压力、饮食习惯、吸烟、饮酒、睡眠等)。

2.饮食习惯和习惯评估

半定量食物频率问卷是快速了解患者饮食模式的适宜工具也可采用询问法。了解身体活动水平时应包括活动地点(室内或户外)活动类型(久坐、日常活动或健身锻炼)活动强度、活动持续时间等细节,以及患者的睡眠习惯和睡眠质量。必要时需要进行体格测量和适当的生化指标检测。慢性心衰患者宜使用身体成分检测仪测量体重及其构成比例,以避免水肿对体重带来的影响。

通过膳食调查,计算、评估患者每日摄入的能量、蛋白质、总脂肪、饱和脂肪、碳水化合物、钠盐、膳食纤维等营养素的摄入水平、饮食模式和行为方式,以及身体活动水平和运动功能状态。

3.制定膳食处方

(1)计算标准体重:标准体重(kg)=身高(cm)-105=170-105=65kg，患者实际体重为80kg,超出标准体重23%,体型评价为肥胖。

如果按照标准体重评价标准来计算,该患超重体重与肥胖体重的界值分别为71.5kg、78kg,即其适宜的逐级减重目标应分别为78kg、71kg。

如果按BMI评价标准来计算,该患超重体重与肥胖体重的界值分别为694kg、80.9kg,即其适宜的逐级减重目标应分别为80kg、69kg。

结合该患者的实际体重,建议其逐级减重目标分别为78kg、75kg、70kg。

该患者为老年男性,体型肥胖,有久坐习惯,身体活动水平为低。

(2)计算每天能量摄入量:按每千克标准体重需要25kcal能量计算,该患每日总能量65×25=1625kcal,取整为1600kcal。考虑患者目前实际体重及饮食习惯,能量摄入量可按照1950kca1(78kg×25)、1875kcl(75kg×25)、1750(70kg×25)的梯度递减。为计算方便,可分别按照1900kcal、1800kcal、1700kcal计算,直至减至按标准体重计算的能量摄入量1600kcal。根据减重情况与病情变化决定是否需要继续减少能量摄入量。

(3)膳食处方:按照食物交换份法粗略计算每日各类食物的摄入量(表1)

表1：不同能量水平每日各类食物参考摄入量

慢性心衰患者一般无需严格限制液体量,成人液体量1000~1500ml/d时通常不会增加心脏负荷。对于需要限制液体入量者,宜食用能量密度与营养素密度相对高的食物,少用含水量高的食物,或补充高能量密度的肠内营养制剂。

每日食盐摄入量不超过3g,使用利尿剂(或含利尿剂成分的药物)者可适当放宽,但不宜超过6g。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症者,应摄入含钾高的食物。使用利尿剂者还应监测镁,如镁缺乏应增加富镁食物的摄入量。如因肾功能减退出现高钾血症、高镁血症,则应选择含钾、镁低的食物。另外,给予适量的钙补充在心力衰竭的治疗中有积极的意义。

如进食导致心衰症状加重,宜采用少食多餐的餐制。食物应以软、烂、细为主,易于消化。

4.膳食指导

宜用食物:动物性食物以鱼虾、鸡鸭、蛋奶为优(必要时选用低脂或脱脂奶),畜肉宜选用瘦肉;适量增加大豆及其制品、粗杂粮的摄入;每日进食新鲜蔬菜、水果;烹、调油以富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等为佳,可与大豆油调配或交替食用。

不宜用食物:肥肉,猪油、奶油、黄油等动物油脂,植物油中尽量不用椰子油、棕榈油;富含胆固醇的肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等食物;含有反式脂肪酸的糕点、饼干等市售食品;食盐以及所有盐制食品,包括盐渍(咸肉)腌制(咸菜)熏酱(红肠)、卤水(卤肉)含盐发酵食品(腐乳)等,以及鸡精、挂面、罐头等隐性含盐食物。

5.营养教育

营养教育时患者及其共同生活的家属最好同时在场。营养教育内容如下：

(1)食物选择:宜用食物与不宜用食物。

(2)行为选择:健康行为与不良行为。

(3)学习食物标签,同时了解常见食物的营养特点。

(4)学习估重的技能,学会记录并评估自己的饮食。

(5)学习用食物交换份法调整、安排自己的饮食,包括日常饮食、节假日饮食以及外出就餐饮食,学会估算能量、脂肪摄入量的方法。

(6)学习记录并调整体力活动。

(7)掌握必要的监测技能,如体重、血压、心率的测量与记录。

本文来源：胡大一.康复医学系列丛书—心脏康复[M].北京：人民卫生出版社，2018.129-134.