病历简介 ： 男，32岁，活动后胸闷气促4+年，加重伴心脏乱跳2+年，1年前开始服用地高辛、安体舒通等，近半年自我感觉症状无进展，可连续平路行走约500米，双下肢不肿，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，每日尿量约1000ml。PE:Bp 16/11kPa，心尖区隆隆样DM，主动脉瓣区轻度叹气样DM，三尖瓣区2/6级SM。经胸彩超：二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣叶增厚、钙化，有效瓣口面积为0.4cm2，主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全，三尖瓣轻-中度关闭不全，左室明显增大72mm，左房明显增大85mm，左室EF值27%。心电图示房颤，不完右。X片肺淤血，左房左室大，肺动脉段稍突出，心胸比=0.8。

小一 ：讨论目的：1、诊断；2、手术指征 zpc456 ：诊断：风心病，联合瓣膜病变(MS+AI)可能性大（Af ？), 因为病变同时累及主动脉瓣和二尖瓣，这种组合以风湿性心脏病最为多见，虽然病历中没有提供直接证据。 疑点：病史描述此病人心功能2——3级，但UCG示EF27%,应该复查。 手术指征：病人年轻，手术是应该积极考虑的。关键是手术时机，EF27%，不宜立即手术，应该积极调整，待心功能有所改善再行手术。 westxiaoyu：病人诊断：风心病 联合瓣膜病变 心房颤动伴右束支阻滞 心功II级，根据我国风心病发病的特点，结合病人的发病年龄，彩超结果诊断风心病应该没有多少疑义。对是否手术我和楼上兄弟的意见不同。我认为病人现在应 积极准备手术，不应再等待而错过手术时机。这样的教训很多。 判断这类病人的心功能应主要根据病人的症状，而不要单纯依靠彩超结果。 彩超在判断EF上并不十分准确。该病人可连续平路行走约500米，双下肢不肿，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，心功能还算可以，应该能度过手术打击。另 外，怎样才能使该病人EF提高是一个难题。你能通过扩血管降低后负荷来提高EF吗？ 不能，因为病人有二尖瓣重度狭窄，而只有主动脉瓣和二尖瓣的轻度关闭不全，这样治疗有很大危险。对该病人的内科治疗，只有利尿和控制房颤的心室率而已（已 经做了）。现在，只有手术才能解决问题，越早越好，行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术。 另外，该病人左室如此之大是一个疑点，因为二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全似乎在短时间内难以使左室如此之大。当然临床千变万化，不应拘泥。欢迎讨论。 murphy：病人诊断：风心病 联合瓣膜病变 心功II级。 对是否手术我和楼上兄弟的意见相同。现在应积极准备手术，不应再等待而错过 手术时机。只有手术才能解决问题，越早越好，行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术。但要注意此病人为高危病人，术前一定要谈好风险问题，加速那里的工作一定要 做好，免得费力还不讨好！术中的心肌保护要加强；术后吗就更重要了！祝愿此病人能早日康复 ygord：我是内科医生，对手术不熟悉，意见： 1、暂不宜做换瓣手术，心房心室太大，手术风险大，术后并发症多，未必对病人有利。 2、可先行二尖瓣球囊扩张术，以达到改善心功能的目的，部分病人术后心室可缩小，（10年前挺流行的，不知道现在怎样，我改行了） 3、此后是否有机会换瓣还得视情况而论。 lion000：诊断：风心病MS+MR+AI,心脏扩大，Af,心功能II级 病人重度二尖瓣狭窄，瓣叶增厚、钙化，球囊扩张术效果可能不好，建议手术。 目前需要查清：1. 左室增大的原因，是二尖瓣反流、主动脉瓣反流还是风湿性心肌病。建议复查心超，化验血沉、抗链O等。如果MR,换单瓣，左房减容，做或不作三尖瓣成型；如果AR，换双瓣。；如果心肌病，先不手术，抗风湿治疗。 zpc456：从病理生理来讲：AI+MS病人 因为MS对左室有保护作用，一般这一类病人出现症状很早，而左室很少明显增大，不知小一的这例病人，为何如此特殊。 至于手术时机，我所指的“调整“，是短期的调整（一般数周），这是心外科常规，不知各位为何如此急于手术。要知道EF是判断手术预后的一个重要指标（参见下文）。此病例病情平稳为何不能先调整一下呢。 如果经过复查EF确实很低，调整后EF改善也不明显的话，我认为也还是应该手术治疗。Circulation 2002年有一篇文章，虽然谈的是单纯AVR，但可以借鉴。摘要如下。 Title:Outcomes After Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Regurgitation and Markedly Reduced Left Ventricular Functio Background— Left ventricular dysfunction is an indication for aortic valve replacement (AVR) in patients with severe aortic regurgitation (AR). However, the postoperative outcome of patients with severe AR and a markedly low ejection fraction (EF) is not known. Methods and Results— The study group consisted of a total of 450 patients who had AVR for isolated AR between 1980 and 1995. Patients with markedly reduced left ventricular function (EF 版权声明

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