心电监护是指对被监护者进行持续或间断的心电监测。心电监护仪是监测危重患者各种生命体征的最重要、最必要的设备之一。心电监护仪通过24h对患者心电等项目的监测与分析，准确评估患者的生理状态，在参数超出某一范围时发出警报，提醒医护人员寻找原因，及时抢救患者，为临床诊断及救治提供了重要的参考指标。随着科学技术的发展，心电监护仪在心脏科病房、老年病房、急诊科、ICU及CCU等发挥着越来越大的作用。

一、心电监护的应用范围

1．急诊ICU　不少急诊危重患者由于病情重不宜转送，或病因一时无法确定，转送科室难以决定；另有少数患者为避免转送过程中失去宝贵的抢救时机，而必须在急诊进行抢救后才能安全送转。

2．综合性ICU　下列情况须采用心电监护：外科手术后的监护，特别是全麻术后复苏期的监护；重症外科的抢救；器官移植术后的特殊监护；危重患者或衰竭患者急诊手术前的抢救；心、肺、脑术后的常规监护；休克、不明原因的昏迷、脑血管意外、支气管哮喘急性发作及哮喘持续状态、气胸、原因不明的消化道大出血、急性过敏反应及过敏性休克、各种药物中毒及各器官急性危象的紧急救治；不稳定型心绞痛者、急性心肌梗死及可能心肌梗死的患者、急性心功能不全及严重心律失常；心脏骤停、心肺复苏成功者；起搏器置入术后的监测；心脏介入术后的监护；电复律术后的患者等。

3．CCU　常规进行心电监护。

二、心电监护的意义

临床心电监护的直接目的是及时发现、识别和确诊各种心律失常，最终目的是对各种致命性心律失常进行及时有效的处理。

1．及时发现和诊断致死性心律失常及其先兆。

2．指导临床心律失常治疗，通过心电监护可确定心律失常的类型和程度，有助于选择抗心律失常治疗的方法和时机，同时还能有效评价这些治疗措施的疗效和不良反应。

3．指导其他可能影响心电活动的治疗，当其他非抗心律失常治疗措施有可能影响到患者的心电活动时，可采用心电监护的方法加以指导。

4．监测和处理电解质紊乱，电解质紊乱可诱发各种心律失常，通过心电监护可及时发现并观察处理结果。

5．协助涉及临床心电活动的研究工作，包括评价各种心血管疾病和治疗对患者心电活动的影响等。

6．手术监护。

三、心电监护仪的使用

1．基本功能与结构

（1）显示、记录和打印心电图（ECG）波形和心率（HR）数字。

（2）HR报警上下限。

（3）图像冻结供仔细观察和分析。

（4）数小时到24h以上的趋势显示和记录。较高级的心电监护仪尚可提供心律失常分析功能，如室性期前收缩次数报警和记录；S－T段分析，诊断心肌缺血；ECG与除颤起搏器相给合。

2．心电监护仪的基本组成

（1）心电信号输入：心电信号输入分有线及无线两种方式。有线信号输入是通过导线直接将与病人皮肤接触电极的心电信号引入监护仪内，称为“有线监测”，是临床上最常用的方法。无线信号输入是将与病人皮肤接触电极的心电信号，通过学习导线引入一个小型携带式无线电心电信号发射装置盒，再通过无线电波将心电信号传到心电监护仪或中心监护站的接收器，通过解码、放大、还原为心电波，称为“遥控监测”。

（2）显示器：目前采用较多的是存储显示器，其特点是可以处理并储存信息。

（3）记录器：除简易的床旁监护仪不带记录器外，多数监护仪都带有记录装置。

（4）报警装置：最初的心电监护报警仅限于心率，由于电脑技术的推广应用，目前已能对某些心律失常进行报警，并能自动将心律失常进行分类，将心电图冻结、储存和记录。

（5）其他附属装置：由于电子技术的快速发展，心电监护仪已能根据临床的需要扩展他们的功能。包括呼吸频率及呼吸波形的监测、血氧饱和度的监测等。

3．心电监护仪的种类　根据监护仪的功能和监测的目的不同，心电监护仪可以划分为不同的类型。

（1）中心监护仪：包括系统控制器、中心显示器、记录器三部分。系统控制器是核心部分，不仅控制床旁监护仪和中心监护仪之间的信号传输、交换过程，而且对中心显示器的显示状态进行调控。中心显示器集中显示床旁监护仪获取的波形和信号，包括心电、呼吸、血压等项目。记录器用于记录床旁与中心监护仪监测到的各种波形。中心监护仪集中监测床旁监护仪所获得的信息，当监测的项目超出或低于预设的范围时，能够发出中心报警信号。

（2）床旁监护仪：直接监测患者的生命体征等项目，对获得的信号进行处理、分析。①显示、记录：床旁监护仪能够持续以数字和图像的形式显示患者的心电、血压、呼吸等监测内容，随时打印出心电图形的记录；②计数用报警：床旁监护仪有设置各种监测项目上下限报警的装置，报警方式主要包括发声、指示灯和屏幕符号指示，可以自动计数心率、呼吸等，并在屏幕上显示；③图像冻结：当心电图波形出现异常时，床旁监护仪能够使其显示处于静止状态，供仔细观察和分析；④趋势显示、记录与分析：床旁监护仪能够显示、记录数小时至24h的心率、血压等趋势图，并对其进行综合分析；⑤心律失常检测、分析：床旁心电监护仪配有心律失常自动分析装置，能对患者的心电进行自动分析，显示异常心律，提供报警。

（3）动态心电监护仪：①动态心电监护仪主要结构包括记录仪和分析仪两部分，前者由患者随身携带，属于小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极24h记录心电图波形，显示心脏不同负荷状态的心电图变化，有利于动态观察；后者为磁带回放扫描集编系统，可应用微机进行识别、分析。②临床应用：可长时间连续记录，能捕捉到常规心电图记录瞬间未出现的、间歇发生的心电现象，也能获得大量连贯性的心电图资料；记录时受检者活动不受限制；它是无创性检查方法，利于多次重复进行；能观察心绞痛自然发作的心电图变化过程。发现无症状的心肌缺血及心律失常；评价可能与心脏有关的各种症状（例如晕厥、胸闷、心悸、猝死等）；客观地评价抗心律失常药物的疗效，帮助选择药物；提供安装心脏起搏器的指征及评价和监测起搏器的功能。

（4）遥控心电监护仪：该监护仪采用遥控的方式，不需要用导线连接，遥控半径一般为30m。中心监护台可同时监护多个患者，患者身旁携带一个发射仪器，便于中心监护台的监护。遥控心电监护仪设有高限和低限心率报警装置，能够24h回顾心率、心律、ST段改变情况，可以自动检出心律失常，对危重患者进行心电监护及协助诊断。

四、监护项目

1．心电监测

（1）心电图：心肌细胞去极和复极而产生的电信号变化是一种重要的参考指标，其表现形式为心电图，描记了心肌细胞的电生理活动。心脏活动时，心肌细胞产生的生物电信号，通过仪器将其记录下来的综合性曲线称心电图。通过监测心电图，观察各波形，分析各段有无可疑情况，以便及时进行12导联常规心电图检查，进行完整综合的判断，协助疾病诊断，指导心脏相关治疗的进行。

（2）心率：是监护患者的最基本的指标之一。心率计数的方法分为平均计数和瞬时计数两种，平均计数是计算一定时间内（如5s或6s）心跳的次数，然后推算出1min心跳次数的方法；瞬时计数是计算两个相邻QRS波群的时间间隔，然后再除以60s的方法。监护中通常使用瞬时心率。心率计数带有报警装置，监护时根据临床需要设定心率的上限、下限，当心率超过预置范围时，触发报警装置产生报警信号。

（3）心律：是监护患者的另一个最基本的指标。观察患者有无心律失常，具备心律失常分析程序的仪器可自动分析报警。

2．呼吸　呼吸功能的监测主要包括呼吸的频率、节律，如观察有无潮式呼吸、呼吸暂停、浅慢呼吸，以维持患者良好的呼吸状态。

3．血压　血压是手术后监护危重患者的重要项目之一，及时、准确地监测血压的动态变化，有助于判断患者体内血容量、心肌收缩力以及外周血管压力等病情变化。

4．温度　患者的体温能够提供生理状态的重要信息。严重感染、创伤和大手术后，体温多有上升；临终患者体温常有下降。体温过高或过低均对疾病的防治不利，因此，危重患者及外科大手术后，温度作为常规监测项目之一，以便及时发现病情变化，采取有效措施。体温监测包括中心体温监测和外周体温监测两个方面，中心体温监测选择直肠、鼻咽部、食管等部位，外周体温监测的部位在指、趾端。

5．血氧饱和度　血氧饱和度即氧合血红蛋白总数的百分比，能够有效地反映血液中血红蛋白与氧结合的水平。通过对血氧饱和度的连续监测，不仅可以间接判断患者的供氧情况、及时发现有无低氧血症的发生，而且可以作为患者是否能够离开手术室以及脱离氧疗的一个参考指标。动脉血氧饱和度的正常值≥0．95。当血氧饱和度为0．85～0．90时，患者可有轻度缺氧症状；当血氧饱和度＜0．85时，患者可出现严重的缺氧症状，应及时给予有效处理。

五、电极与导联的选择

1．电极选择与安置方法　电极的主要作用是准确、及时地传递仪器对患者的监护信息，为医护人员分析和诊断病情提供可靠的保证。电极选择的原则是便于固定、对皮肤刺激性小。目前临床上使用的电极有两种类型，一种是一次性贴附电极，该电极的优点是对皮肤无污染、无刺激、对交流电阻抗低、传递信息准确、长时间置于空气中保湿性能较好，使用时揭去后盖，直接粘贴于局部皮肤，接上导联线后使用；另一种是可重复使用的电极，呈圆形，使用时将导电膏填充于电极中央的洼坑内后，用双面胶黏胶圈固定，然后接上导联线使用。

安置电极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂抹脱脂后再粘贴电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免QRS波振幅过低或干扰变形，这样可减少伪差和假报警。电极放置的位置可以改变，但要尽力避免因为肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方，在术中监护的病人，特别是胸腹部的手术中，可将电极移至后肩和背部，这样不仅避开了手术区域，还能借助病人的重量将电极紧紧的压近皮肤，需要注意的是在有高频电刀使用的手术中，电极的安放一定要避开电刀的电流回路，几个电极应放在大约和连接电刀与电刀接地板的等轴距离，否则容易产生严重干扰，甚至将监护仪损坏。为了不影响常规心电图复查，胸电极不宜放在V1～V6的位置，可取下一肋间位置，为了不影响心脏检查及应急抢救措施实施，如心脏听诊、电击复律等，对需要采取这些措施者避开左胸导联。电击复律不会对多功能监护仪造成损害，故在复律时不必仅断开监护仪和电极之间的联接或切断监护仪的电源；除颤电击后监护仪可有短暂的波形显示的紊乱，如果电极安放位置正确，很快就可以恢复正常显示。

2．导联的选择与安置方法　心电监护导联的选择应根据监测的目的，结合患者的具体情况而定。选择的原则是能够进行长期监护，不影响其他抢救、治疗措施，不需要过多限制患者活动的导联体系。一般心电图机使用的5个端线的导联线，包括左手（L）、右手（R）、右脚（地线）、左脚（F）、胸导（C）。

（1）胸壁综合监护导联：在重症监护病房，由于患者的肢体常用于输液或监测动脉压、静脉压等，因此，一般采用胸壁综合监护导联进行心电监护。这种导联能清楚地显示心电图波形及节律，可以比较完整地反映心脏的电活动状态以及心脏的应激状态，不影响肢体活动，肌电干扰小，电极可以比较长时间留置；但是所描记的心电图不能按常规心电图的标准去分析ST－T改变和QRS波形态。

胸壁综合监护导联有3个电极，连接方式有别于常规心电图使用的12个导联（表10－4）。

使用胸壁综合监护导联时，如存在规则有心房活动，应选择P波显示较好的导联，并注意监护电极的放置部位，使QRS波群振幅＞0．5mV，以便触发心率计数，取得清晰地记电图波形。心前区必须留出一定的范围，必要时用于做常规导联心电图，在患者病情发生紧急变化需要做急救除颤放置电极板。胸壁综合监护导联的3个电极——正电极（＋）、负电极（－）、接地电极（G），在不同的导联中放置位置不同。

表10－4　胸壁综合监护导联电极的连接方法

（2）肢体导联：在心血管疾病、心脏外科手术患者的监护过程中，电极的连接方法可以选用肢体导联。3极系统是将电极片放置在右上肢、左上肢和左下肢，检查Ⅰ导联、Ⅱ导联和Ⅲ导联等导联。这些是双极导联，用来测量两个电极即正负电极之间的电位。

（3）装有起搏器患者的导联：起搏器导联应当给予起搏患者最佳的波形

（4）外科手术中心电监护导联：外科手术中，心电监护电极放置由所进行的手术类型而定，其原则是空开手术视野，避免外科电设备的干扰。例如：开胸手术中，电极可以放于胸的两侧腋中线部位，或者放在背部肩胛骨下方；为了防止外科电刀设备等引起的伪差，也可将电极放于左、右肩部以及左下腹或右下腹部。

六、使用心电图监护仪的操作步骤

1．用物准备包括心电监护仪、监测导线、配套血压袖带、导电膏或电极胶、皮肤准备用物等。

2．核对患者床号、姓名，向患者解释，消除患者的顾虑，取得合作；协助患者取平卧位，常规做12导联的心电图记录。

3．接好地线，再连接心电监护仪电源线，打开主机开关。

4．将监护模块插入模块框架中；将电缆插入ECG模块中。

5．选择电极放置位置，用温水擦拭清洁放置电极的局部皮肤，再用纱布或面巾纸擦拭干净。增加组织毛细血管血流并去除皮肤的角质层和油脂，尽可能降低皮肤电阻抗。

6．放置电极，应避开骨隆突、关节以及皮肤皱褶部位，保证电极与皮肤的紧贴。电极应每2～3d更换1次，减少对皮肤的刺激。

7．固定导线，确认监护仪电源接通，电极导联线从颈部引出后连接显示器。电极导联不宜从腋下、剑突下引出，以免导联线脱落、打折、相互缠绕在一起以及与其他的监测导线接触。

8．依次启动ECG（心电图）、LEAD（选择导联）、ALARM（报警）等键，调整记电监护基线，开启报警参数。根据患者的基线变换报警参数，调整心率或脉搏报警上限、下限，一般为患者基础记率的20%左右。

9．根据临床需要选择其他监护模块。严密观察各参数的变化，认真填写监护记录。

10．心电监护仪的撤离。撤离的指征：患者已渡过病程急性期，病情稳定，因心律失常猝死的危险性降低。其撤离步骤为：①评估患者的病情，向患者解释，消除患者对心电监护仪的依赖心理；②切断电源；③去除患者身上的电极，清洁放置电极的局部皮肤；④整理用物与床单位，观察病情，记录撤离监护仪的时间。

七、注意事项

1．放置监护导联的电极时，应不影响心电导联心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此，必须留出暴露一定范围的心前区。

2．放置电极前，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈后引出后连接示波器，不要从腋下出，以免翻身时拉脱电极，折断导线，影响心电监护。

3．为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置位置。应选择P波清晰的导联，通常为Ⅱ导联。QRS波群的振幅应有一定的幅度，足以触发心率计数。

4．注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。

5．操作过程中注意患者保暖，监护时间超过72h应更换电极位置，以防皮肤过久刺激而发生损伤。对于皮肤过敏者，应选择透气性较好的低敏电极，且每天清洁局部皮肤，更换电极贴膜，注意观察局部皮肤有无皮疹。

八、常见问题与维护

1．常见问题的预防　心电监护时，环境与人为两方面的因素都可能影响监护的效果。

（1）交流电干扰：交流电干扰是指波形中夹杂着振幅50～60／s的细密规则的杂波。常见于接地不良、电极脱落、导线断裂、导电糊干涸、其他电磁设备的干扰等，动力电是最广泛和最强的电场干扰。为消除这种干扰，可以选用新的电极，将电极片紧密地粘贴于皮肤处，减少皮肤电阻；连接好监护仪的地线，妥善放置电线和设备装置，勿放于靠近带电外科设备的接地板上；监护仪使用时，拔掉附近的各种电插头。

（2）肌电干扰：肌电干扰又称为肌肉震颤波，指细小不规则的波动掺杂在心电波内。常见于患者过分紧张、肌肉未能松弛而发生颤动，肌肉痉挛、寒战、呃逆、呼吸影响，或电极放于胸壁肌肉较多的部位时。

（3）基线漂移：基线漂移是指心电图的基线发生上下大幅度的摆动，常见于患者抽搐、躁动、剧烈胸痛、呼吸困难或电极固定不良。为了避免基线漂浮，操作前常规检查导线与电极，充分做好皮肤准备，清除患者过多的油脂和汗液，保持电极片与皮肤的紧密接触；应用放大器，监视器选用0．5～40Hz的监护滤波，以便有效地滤去电源干扰，抑制心电图的基线漂浮。

（4）心电图振幅低：心电图振幅过低常见以下情况：正负电极间的距离过近，或是两个电极之一正好放在心脏梗死的部位的体表投影区，或电池耗竭等。操作时如发现心电图振幅低，应首先查明原因，然后采取针对性的措施进行处理。

2．心电监护仪的维护　良好的维护与保养能够维持心电监护仪处于良好的状态、延长使用寿命、确保安全使用。心电监护仪的清洁方法是否妥善，维护与保养工作是否及时，直接影响心电监护仪的工作性能。心电监护仪的维护不仅需要专业人员定期进行检修，还需要护理人员及时对其进行日常性的保养。

（1）定期校对：定期对心电图的输出，1mV电压相当于条纹记录纸上的10mm，纸速应设置为25mm／s，以保证心电监护的记录符合常规、数据描述清晰精确。

（2）保持仪器清洁：清洗监护仪各部件之前，必须关掉电源、断开交流电源。①仪器的外壳、监护导线和参数模板：主要用软布及时去除表面的污物与尘土，必要时用肥皂、清水或75%乙醇等无腐蚀性清洁剂擦拭。清洁过程中，禁忌使用磨损性材料（如钢丝绒）擦拭，不要将液体倾倒在系统上，也不可以让液体进入监护仪内部，以免损坏监护仪或造成电路故障。清洁结束后，仪器的表面必须擦拭干净，不能留有任何清洁液。②电缆：用海绵浸湿肥皂水擦去污垢，再用海绵蘸温水反复擦净、揩干，将电缆悬挂或平行放置。注意不能将电缆浸入水中或用乙醇等溶液擦洗，防止损坏电缆。③血压袖带：定期用肥皂水清洗，注意清洗前必须取下乳胶橡皮袋。④传感器：可用棉球蘸70%的乙醇溶液轻轻擦拭干净，不能用水冲洗或将传感器浸泡于消毒液内，避免影响传感器的准确性或造成传感器损坏。

（3）建立登记制度：心电监护仪应建立检修、使用登记。在使用过程中，如果发现监护仪不能正常工作，需要立即请厂商认可的专业人员开机检修。即使监护仪无严重故障，仍然需要定期请专业人员进行全面的预防性的检查与维护，以便发现问题，及时处理，保证临床的使用。

（4）防止断电对仪器的损害：在电压变化范围过大或经常停电的区域，需要配备稳压装置与后备电源，当出现突然断电现象后，应先拔掉监护仪的电源线，避免突然来电后对仪器造成损害。

（5）防止交叉感染：传染病患者接触过的电极、袖带等物品，按消毒、隔离的原则处理，以防止交叉感染。

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