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本文引用：季谋芳, 李若冰, 魏克静, 曾范华. 妊娠期体育锻炼干预对自然分娩影响的Meta分析. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1897-1905 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.136

JIMoufang, LIRuobing, WEIKejing, ZENGFanhua. Influence of Physical Exercise Interventions during Pregnancy on Natural Childbirth: a Meta-analysis. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1897-1905 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.136

妊娠和分娩是人类繁衍的正常生理过程，多数妇女可以自然地分娩婴儿，少数妇女需要采用剖宫产。在有医学指征的情况下采用剖宫产术分娩，可有效挽救产妇和婴儿生命[1]。研究表明，剖宫产对产妇与胎儿有较大的危害，容易导致产妇脏器损伤、术中羊水栓塞、瘢痕子宫，不利于二次分娩等[2]；剖宫产胎儿易发生窒息、湿肺等呼吸系统疾病，多动症发生率为11.6%，较顺产胎儿高5.35%[3]。世界卫生组织（WHO）在关于剖宫产率的声明中提出，剖宫产可导致严重的，甚至是永久性的并发症、残疾或死亡；并指出应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平[4]。因此，20世纪80年代，WHO提出世界上任何一个地区的剖宫产率应该低于15%[5]。研究表明，中国的剖宫产率从2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，2018年更是达到了36.7%，剖宫产率位居世界第一[6]。如此高且快速增长的剖宫产率已经成为我国严重的公共卫生问题，医院及社会相关部门应当加以重视[7]。研究表明，体育锻炼作为一种非药物性的健康干预方式，方便易行，并且妊娠期进行体育锻炼会对分娩方式产生影响[8]。然而，妊娠期体育锻炼对自然分娩的剂量效应尚不十分清楚，锻炼干预方案如何制定对自然分娩的效果更好还不十分明确。基于此，本研究对已发表的有关体育锻炼干预对分娩结果的相关随机对照试验（RCT）进行全面检索，运用Meta分析法，在分析体育锻炼对自然分娩干预总体效应量的基础上，探讨妊娠期体育锻炼方案中锻炼时长、锻炼频率、锻炼强度、妊娠期开始锻炼时间节点以及锻炼形式等因素与总体效应之间的关系，提出最优的锻炼干预方案，为相关医务工作者制定锻炼处方提供参考依据，同时，也为体育产业孕产人群体育服务产品设计与供给工作相关人员提供参考。

1　资料与方法1.1　文献检索

以"主题词"和"自由词"相结合的方式，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普网中文数据库和PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library英文数据库中有关妊娠期体育锻炼干预影响自然分娩结果的相关文献，同时追踪相关系统评价所引用的参考文献，检索时间为1990—2021年。中文检索词为"怀孕"或"孕期"或"妊娠期"或"自然分娩"或"顺产"或"体育运动"或"体育锻炼"或"身体活动"；英文检索词为"Pregnant""Parturient population""Maternity population""Natural Childbirth""Water Birth""Athletic sports""Sports Training""Sports activity""Exercise""Physical activity"。文献检索过程符合PRISMA声明中的检索要求。

1.2　纳入标准与排除标准

根据Cochrane系统评价的PICOS原则，纳入标准为：（1）研究对象为孕妇，年龄、民族不限；（2）干预组以体育锻炼干预为唯一干预方式，对照组进行常规护理知识教育或不进行有规律的体育锻炼；（3）主要观察孕妇选择分娩的方式；（4）试验设计为RCT，文献为公开发表的期刊论文。排除标准：（1）高血压、肥胖、糖尿病或先天疾病产妇；（2）干预组与对照组干预措施设计不合理的研究；（3）重复性研究；（4）研究内容不吻合的研究；（5）Meta分析、系统评价、动物实验研究。

1.3　资料提取

通过纳入标准及排除标准进行独立的文献筛查，并对筛选文献进行数据提取。主要提取信息包括：第一作者、发表时间、国家、样本量、两组干预方案、结局指标。

1.4　文献质量评价

由两名研究者运用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评价，如出现分歧，与第3名研究者讨论决定[9]。Cochrane风险偏倚评估工具主要包括随机方法、隐蔽分组、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源，依据偏倚风险评估准则分为"低风险偏倚""高风险偏倚"和"不确定"。

1.5　结局指标评价

采用GRADEpro软件对纳入的结局指标进行总体质量评级，GRADE工具将证据质量分为高级证据、中级证据、低级证据、极低级证据，导致降级的因素主要有偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。高级证据、中级证据、低级证据、极低级证据分别为非常确信真实的效应值接近效应估计；对效应估计值有中等强度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。

1.6　统计学方法

采用RevMan 5.2统计学软件进行异质性检验、数据合并、亚组分析、绘制森林图、发表偏倚分析。本研究中文献数据结局指标为无异质性的二分类变量，各效应量以相对危险度（RR）及其95%CI表示。采用森林图检验方式进行各研究间的异质性检验。异质性检验中P>0.10为异质性可以忽略，P≤0.10为存在异质性。P≤0.10时，异质性判断以I2值为主，I2≤50%、50%70%分别表示轻度、中度及高度异质性；中度及以上异质性采用随机效应模型，反之采用固定效应模型分析，同时，利用亚组分析探测变量对结果的潜在影响，最后使用漏斗图进行发表偏倚分析，并运用GRADEpro软件对最主要结果的证据总体质量进行评价。

2　结果2.1　检索结果

初筛获得8 441篇中、英文相关文献，根据纳入与排除标准，最终纳入30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]，其中18篇中文文献[13,14,15,16,17,18,19，22,23,24,25,26,27，30,31，33，36,37]、12篇英文文献[10,11,12，20,21，28,29，32，34,35，38,39]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般情况见表1。锻炼强度的划分标准以美国运动医学会（ACSM）针对健康成年人有氧运动强度的分级标准，采用心率进行判断，最大心率=220-年龄，最大心率的35%~54%、55%~69%、70%~90%分别为低强度、中等强度、高强度[40]。

Figure 1

Figure 1 Flow diagram of literature selection

Table 1 Characteristics of randomized controlled trials included in the meta-analysis

2.2　纳入文献质量评估结果

纳入的30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]均采用随机方法、隐蔽分组、不存在选择性报告研究结果。17篇文献[10,11,12,13,14,15，19,20,21，23,24，28，31，34,35，38,39]由于孕产人群的特殊性，需要签署知情同意书，未采用盲法，受试者和试验实施者能够详细了解锻炼目的，有利于试验的顺利进行、提高受试者的依从性以及锻炼过程的科学监控，因此对受试者和实施者未致盲并不影响妊娠期体育锻炼对自然分娩的效果分析；其余13篇文献[16,17,18，22，25,26,27，29,30，32,33，36,37]盲法表达不明确。其余风险评价未见明显偏倚（图2）。

Figure 2

Figure 2 Risk of bias assessment results for included randomized controlled trials

2.3　Meta分析结果2.3.1　体育锻炼干预对自然分娩结果的影响

对30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]进行Meta分析，异质性检验结果为P=0.14，I2=22%，组间异质性低，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，干预组自然分娩发生率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P