药剂科临床药学室   张彩虹

    时代的发展和新医疗制度的实施，给医院药学带来了新的发展机遇。医院药学传统观念和工作模式正发生着深刻的历史变革。医院药学的服务观念正在由保障药品供应转向提供药学技术服务，工作模式也由“以药品为中心”转向“以病人为中心”。临床药师参与临床合理用药,与医师一起优化临床治疗方案,成为了医院药学的发展趋势。    医院领导及科室的重视，使我获得了到华西医院学习临床药学的机会，专业方向是抗感染药物。我十分珍惜这次学习机会，在这一年里分别通过在呼吸科（3个月），ICU（2个月）、肾内科（1个月）、感染科（6个月）参与临床查房、病例讨论、会诊、患者用药教育、药学讲座等方式学习和实践临床药学，完成了抗感染专业临床药师培训指南中的临床实践、理论学习、病例讨论等的学时要求，并完成了教学药历、病例分析等教学培训文档的书写，初步掌握了专科指南中要求临床药师的基本知识与技能，具有了参与临床药物治疗及合理用药的基本能力。现将我深入临床的学习体会，介绍如下：

    一、 初入临床——忐忑不安

    我是2010年3月到华西进修的，那时刚刚接触临床药学，自我要求很高，抱负很大，但时常又忐忑不安：因为自己临床知识基本没有，药学知识又不够扎实，查房时医生们讲的专业术语不理解、医学名词记不住、化验结果看不懂、药物相互作用不清楚，所以既怕没有医生问药学问题，又怕医生问了问题回答不了，也畏惧对患者做用药教育。昨夜西风凋碧树，独上高楼，望断天涯路就是此时我的心情。

   案例一：有一次在查房过程中发现患者正在滴注万古霉素1g+生理盐水100ml而且滴速较快。记得说明书建议1g的万古霉素要配至少200ml的溶媒，心想要不要对医生提出建议呢？说了医生会采纳我的意见吗？经过激烈的思想斗争后决定建议医生最好配200ml的溶媒滴注至少60分钟以防止静脉炎和红人综合征等不良反应的发生，医生看着我的工作牌疑惑的说“我们一直这样用呢”，此时我懵了，不知道再怎么同医生沟通了。

    二、融入临床---主动出击

    为了弥补临床知识的匮乏，遂开始恶补内科学、诊断学、影像学、检验学、药物治疗学等知识。但是在学习临床知识的过程中放松了对药学专业知识的学习，出现了对临床知识一知半解、药学知识不精不全的局面。真所谓衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。但后来通过不断的总结和积累逐渐发现，临床医生尽管对本专业的药物治疗作用了如指掌，但有时容易忽视药物之间的配伍禁忌、相互作用和不良反应，因此我决定改变策略，主动出击，在学习临床知识和药学知识的同时，特别对药物相互作用和不良反应进行系统的、深入的学习。

    案例二：中年男性患者，脑梗伴肺部感染，痰培养出鲍曼不动杆菌，医嘱给予头孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类抗生素阿米卡星之间有物理性配伍禁忌，因此两种药液不宜直接混合。如果确需合用时，建议护士可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管，或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。护士表示了解并注意做到这一点。

    三、 服务临床——学海无涯

    底气源于扎实的基础，勇气来自于对自我的肯定。为了更好的服务于临床，我要求自己不断学习，尽快提高自己的临床知识水平，随时充实更新药学知识。由于工作繁忙且药物新品种层出不穷，医师很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应一一注意，而药师恰可弥补这一不足。通过临床查房，了解病人与用药相关的临床表现，利用专业知识，协助医师、护士提高药物治疗的安全性及有效性。

    案例三：老年女性患者，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肝肾功损害，使用头孢哌酮舒巴坦8天后，两次痰培养出曲霉菌，给予米卡芬净治疗，当天晚上患者突发心衰，经抢救后好转。查房讨论时，在认真阅读病历及查阅文献后告知医生：国外有文献报道米卡芬净有致心衰的不良反应。该患者的血清清蛋白只有21g/L，而米卡芬净的蛋白结合率大于99%，这就导致米卡芬净的血浆游离浓度大大升高。医生考虑患者心衰发生与这有关系，停用米卡芬净后，患者没有再发心衰。

    案例四：一次查房中，发现医嘱给予患者辛伐他汀和硬脂酸红霉素，当即告知医生硬脂酸红霉素可引起辛伐他汀血药浓度升高，易发生横纹肌溶解等不良反应，建议不用硬脂酸红霉素，根据病人情况换用其他抗生素，医生欣然接受建议，并欢迎今后积极主动提出临床用药意见。

    经过一年的临床实践，我深刻的认识到谦虚是临床药师的立足之本，当对治疗方案有疑问，应以虚心、请教的姿态去与医师沟通、交流，适时的提出自己的建议；积极主动是融入临床的润滑剂，积极主动融入医疗团队、宣讲药学知识、及时帮忙解决药学相关问题、充实自身医学及药学知识；坚持则是成败之关键，医药学知识的海洋浩瀚飘渺、艰难的环境有时会令人望而却步，但我坚信只要有不断学习的决心和促进合理用药的责任心，一切困难险阻都将不复存在。引自《离骚》的一句话：路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。

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