循证医学始终强调要遵循现有最佳的证据进行医学实践或决策，但现有最佳的证据是否存在并非我们唯一关注的因素。事实上，现有最佳的证据能否得到应用、在多大程度上得到应用、能否获得预期效果，才是循证实践和决策的最终落脚点与归宿。

第一节 证据的应用

    临床医生在应用证据前常常需考虑：①现有最佳的证据是否适用于我的个体患者？②哪种治疗方案最符合患者特定的价值观和意愿？③如何帮助患者参与治疗决策？④围绕患者的具体情况，如何制定合理的治疗方案？⑤如果患者不接受当前的治疗方案，有无适宜的替代方案？⑥将该证据用于我的患者时如何把握好尺度？等等。概括来说，影响证据应用的因素主要包括三个方面：患者是否适合已有证据的使用，即证据应用的个体化；证据的利弊是否已得到充分的评估，即证据利弊的权衡；患者是否愿意接受证据并与医生形成诊治同盟，即决策共同体的构建。

    一、证据应用的个体化

    证据的生产，是从个体到一般，是归纳的过程；证据的应用，是从一般到个体，是演绎的过程。循证医学所指的证据大都直接来自于临床的研究结果，尤其是关于干预研究的证据多来自于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），使得其内部真实性相对其他来源的证据更优，而基于这些研究进行的系统评价又进一步提升了证据的质量级别。尽管通过归纳获得的高质量证据更有利于临床实践和决策，但由于这些证据都是从有限的研究对象中获得的平均效应，在用于患者时常由于个体差异而出现不同的治疗效应。因此，在应用证据时，必须遵循个体化的原则和方法，有的放矢，充分考虑患者的个性特征，方能获得最佳的治疗效果。

    （一）生物学依据

科学的临床试验证据能否应用于个体患者的实际诊治，首先应该考虑其生物学的依据。药物的治疗效应，从生物学机制上是作用在哪个环节？为何有效或无效？不良反应是如何发生的？回答这些问题均需要生物学依据。例如在感染性疾病的治疗方面，同一种有效的抗生素治疗同一细菌所致的感染性疾病，敏感菌株与耐药菌株就会呈现出不同的治疗效果，这就涉及抗生素作用于有关菌株的生物学机制。在不同人种或不同民族往往也有着某些生物学方面的差异。例如，黑人的高血压发病率较其他人种高且危害重，临床证明有效的治疗高血压的药物如β-受体阻滞剂、血管紧张素抑制剂，对黑人的治疗效果较差；血管紧张素酶抑制剂引起的血管性水肿显著，较其他人种的发生率高。

（二）病理生理学特点

患者的病理生理特点，同样会影响到证据的恰当应用。例如，2003年在我国流行的严重急性呼吸道综合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS），部份中毒症状及肺部损害明显、呼吸功能明显障碍者，适时适量地应用肾上腺皮质激素治疗，取得了较好的临床效果，然而，对于那些中毒症状以及肺部损害不重、呼吸功能影响较轻的患者，应用激素则应慎重，以避免带来不良的后果。临床研究中，尤其是随机对照试验（RCT），为排除其它因素对疗效的干扰，受试对象常常被“纯化”，导致样本的代表性不佳，因而即使是最佳证据，当面对病情较复杂的患者（如病情较重或有其他并发症），该证据的适用性可能也会大受影响。

（三）社会心理及经济特征

患者在社会心理和经济特征方面可能具有较大差别，医生在应用证据时应予以高度关注。例如，同样是抑郁症的两个患者，其中一个缘于工作压力大无法适应竞争，另一个缘于长期遭受家庭暴力，如果医生忽略了两个患者的不同社会心理背景，就无法进行针对性的治疗和干预；再如，由于社会地位和经济条件的差异，不同患者的患病体验、患病行为和健康信念也大不相同，其求医行为、遵医行为将直接影响证据的应用及效果。因此，在应用最佳证据的时候，即使某些有效的诊疗措施符合患者的病情实际，还要考虑患者个人的社会心理和经济方面的特征。

循证医学的证据与个体化治疗之间不是矛盾对立的，而是相互促进的。进行个体化治疗前，如对循证医学的证据事先充分了解，可以减少个体化治疗的盲目性和随意性；同理，对尚无确切证据、个体差异明显的患者所实施的探索性治疗，又将是对循证医学证据的有效补充。

当然，我们也必须认识到，个体化治疗具有一定的相对性。首先，个体化治疗常常受制于临床医生的经验，在实际工作中不易得到落实；其次，循证医学的证据常常滞后于临床问题的出现，无法满足个体化治疗的需求；再次，患者的病情是发展变化的，常常具有不确定性，从而使个体化治疗难以把握其具体尺度。

二、证据利弊的权衡

证据常常都是利弊共存的。循证医学的最终目标，就是要将利大于弊的、符合经济学考虑的证据用于临床实际。所谓利大于弊，指的是对患者拟用的诊疗措施其临床意义应显著，且为患者带来的利益要多于弊端。因此，在对患者决策采取何种诊疗措施时必须进行利弊的权衡，充分考虑所采取的措施将对患者具体有哪些益处，又有哪些不良反应，只有利大于弊的措施才能被采用。

所谓利，指的是某种措施或方法具有的临床意义或价值，其可以通过量化指标来反映。例如，在治疗方面，可使用治愈率（cure rate）、有效率（effective rate）等指标来反映治疗措施的作用和效果。所谓弊，指的是某种措施或方法对患者产生的损害或不良影响。在临床上，主要是指药物的不良反应（adverse drug reaction，ADR）。为了尽量减少弊带来的影响，临床医生需要关注不良反应及其严重程度、重要事件（如致残、致死）的发生率等信息。

以治疗性研究为例，有以下指标可以帮助进行利弊的量化和比较：①多获得1例有利结果需要防治的病例数（number needed to treat，NNT）。指对患者采取某种防治措施，比对照组多获得1例有效需防治的病例数。NNT越小，说明防治效果越好。②多发生1例不良反应需要防治的病例数（number needed to harm，NNH）。指对患者采取某种防治措施，比对照组多出现1例不良反应需防治的病例数。NNH越小，说明不良反应越大。③利弊比（likelihood of being helped versus harmed，LHH），它反映了治疗措施给患者带来的益处与危害的比例，通常用1/NNT与1/NNH的比值表示。LHH大于1，说明利大于弊；反之，则弊大于利。在循证医学实践中，临床医生应熟悉上述有关指标的内涵和应用，同时结合临床实际，通过分析利弊的程度来决定是否采用获得的证据。

三、决策共同体的构建

    实现循证决策（evidence-based decision-making），除了关注证据本身和患者特征，尚需医生与患者形成诊治同盟，换言之，医患双方构建决策共同体，即共同参与诊疗方案的制定，共同完成决策的形成和实施。其目的是获得患者的理解、支持与配合,使基于现有最佳证据制定的诊疗方案能最终得到有效的应用。在传统的医学模式中，常常是医生独自评判诊疗方案的利弊并直接做出安排，患者及其家属并未或较少参与决策。由于缺少医患双方价值观的沟通和交流，即便决策本身没有任何问题，也难免影响医患关系，影响患者在诊疗过程中的依从性，最终影响诊疗的效果。因此，在循证决策中，医生应运用专业知识客观地向患者及其家属介绍、分析各种诊疗方案的利弊，推荐最科学合理的证据，充分尊重患者的价值取向和意愿，并结合具体的医疗环境及条件做出最佳的决策。

（一）充分尊重患者的价值观

所谓价值观（values），是指个人对客观事物及对自己的行为结果的意义、作用、效果和重要性的总体评价，是推动并指引个人采取决定和行动的原则与标准。毫无疑问，只有患者自己最清楚自身对疾病、行为习惯、价值取向、选择偏好和风险的认知及态度。患者也只有在充分知情的情况下，才能对自身疾病的诊疗方案做出选择，才能主动参与医疗决策，取得最佳的治疗效果。

患者与医生的价值观可能存在较大差异。在临床实践中，有时医生认为重要的结果，患者可能认为无关紧要。即便是在具有同样病情的患者之间，其价值观也可能不同。因此，在制定诊疗方案时，医生需要关注患者的患病经历和体验，尽可能为患者提供多种诊疗方案以及费用、利弊等方面的详细信息，特别是当诊疗方案可能严重影响其生活质量时，更应强调患者的价值观，充分体现其自主选择权。

例1：关于心房纤颤是否服用华法林的问题，Devereaux及其同事调查了63名医生和61名患者。问题是：100名患者中出现多少例严重消化道出血事件，您仍愿意服用或让患者服用华法林以预防100名患者中的8次卒中事件？调查结果显示，虽然使用华法林难免会导致患者长期定量口服维生素K、监测血液抗凝功能并增加小出血或大出血的风险，但大多数患者比医生更担心发生卒中，认为华法林带来的益处大于其带来的风险和不便，愿意接受22%的出血风险以降低8%的卒中风险，故几乎所有卒中高危患者都选择服用华法林；而仅有少数医生同意患者服用华法林。尽管该研究存在样本量小和选择性偏倚的问题，但其结果提示为了确保临床决策符合患者的价值观，有必要让患者参与临床决策。

例2：周围深静脉血栓有2种治疗方法：溶栓酶加肝素和只用肝素。据报道，溶栓酶加肝素增加中枢神经系统出血从而增加死亡风险，但能减少静脉炎后的综合征。过去很多治疗方案不考虑患者意愿，倾向于采取溶栓酶加肝素疗法。调查36位患者对治疗方案的选择时，所有患者都愿意只用肝素，即宁愿冒静脉炎后综合征的风险，也不愿增加中枢神经系统出血从而导致死亡的风险。Cochrane系统评价在分析了1968~1993年期间周围性深静脉血栓的治疗病案后发现，单用肝素的患者比用溶栓酶加肝素的患者寿命更长。该结果提示，患者意愿对治疗方案的选择可能有重要参考价值。

例3：妻子和丈夫对前列腺癌手术的价值观和对治疗方案的选择不同。丈夫害怕术后可能出现尿失禁、****减退等，犹豫不定或准备放弃手术；而妻子考虑手术可让丈夫活得更长，并不在乎并发症或副作用，因此毫不迟疑同意手术。

从以上案例可以看出，医生与患者、患者与患者、患者与家属之间的价值观均可能存在明显的差别。有研究发现，患者越是参与决策、充分理解所获得的证据，做出的选择就越能代表自己的愿望和偏好。因此，医生应主动邀请患者参与到决策中来。

值得注意的是，每位患者在决策中的需求不尽相同，医生不可能精确判断每位患者参与决策的程度。例如，某些患者需要所有可获得的信息自己决策，医生仅需提供信息；某些患者虽需要所有可获得的信息，但仍希望医生作最后决策；某些患者希望医患双方共同决策。因此，医生需要根据临床实际情况和患者的不同决策需求进行恰当引导和沟通交流，使最终决策尽可能达成价值观的一致。

（二）结合具体的医疗环境及条件

在充分尊重患者的价值观后形成的诊疗决策，其最终落实离不开医疗环境及条件的支持。例如，在发达国家或地区可以应用冠脉造影这一“金标准”对冠心病进行准确的诊断，可以采用冠脉搭桥手术或安置支架进行有效的治疗，但这些方法在发展中国家或贫困地区却难以具备应用的条件。反之，在发展中国家或贫困地区对一些急性传染病、地方病、妇幼疾患、营养不良等进行的防治性研究，所获成果在发达国家或地区却未必都有重要价值。

另外，由于医疗资源分配的不公平，卫生服务的可及性也将影响循证决策的方向。例如，某患者发生胸痛，若身处偏远地区，阿司匹林是唯一可得到的有效药物，他将别无选择。但若身处大型社区，则可能有更多治疗选择。

在不同的医疗保障制度下，诊疗决策也常常被迫做出一些调整。例如，同样都是某病患者，但由于医疗保险类别不同，个人负担差别很大，其诊疗方案将只能在患者可接受的框架下进行安排。因此，循证决策也要因地制宜，不能脱离具体的医疗环境和病人的实际条件。

第二节 证据应用的效果评价

    从循证医学的角度讲，证据应用的效果评价是指对应用循证医学的证据从事临床诊疗等活动后所产生的结果（结局）进行评价。在循证实践的五个步骤中，围绕患者的具体问题，检索收集有关证据，通过严格评价并应用于患者后，常常需要通过后效随访以考察证据应用后的效果，如效果不佳，则需根据具体情况进行决策的修正或调整。

    1953年德国一家制药公司在研究合成一种抗生素时，发现其并没有抗生素的活性却有镇静作用，于是1957年将其作为抗妊娠反应药物（反应停）投放欧洲市场，此后在不到一年的时间畅销世界40多个国家。但是在随后的几年中，陆续发现服用过“反应停”的孕妇产下多名海豹肢婴儿，截至1963年在多个国家共诞生了1万2千多名海豹肢婴儿。通过对药物作用的追溯评价研究，确定该现象为“反应停”的不良反应。由此可见，针对药物的后效评价非常重要。

    一、效果评价的意义

    （一）为替代老方案提供依据

    在临床工作中，曾经“最佳”的诊疗方案，常常随着新证据的产生而不再“最佳”，通过及时的效果评价，可以不断促进诊疗水平的提高。如在上世纪80年代，化疗是小儿白血病的“最佳”治疗方案，90年代后，被骨髓移植、造血干细胞技术等替代，结果显示患儿治疗效果更好，不良反应也大大减少。

    （二）为解决新问题提供思路

    由于患者的个体差异、医疗环境、实施条件等方面的原因，同一疾病的患者使用同一证据后可能会出现不同的结果。这些结果上的差异往往可以帮助医生发现新的问题，形成新的假设，为生产新的证据提供思路。例如，2003年我国急性传染性非典型性肺炎（SARS）流行，部分患者康复后出现骨坏死，追溯其治疗过程发现有大量激素使用经历，分析发现激素使用剂量和持续时间与关节痛的程度和持续时间存在关联，提示激素治疗虽可降低病死率，但可能带来骨坏死的风险。这一情况为今后针对SARS患者的治疗提出了新的问题和挑战，也为解决这一问题提供了重要思路。

    二、效果评价的内容与指标

    临床问题错综复杂，为了客观、真实、科学地评价循证医学证据应用后的效果，既要关注评价内容，也要恰当选取评价指标。

    （一）效果评价的内容

    一般来说，效果评价最简单的方法就是通过对患者进行长期随访，以获得患者应用某证据后出现的结果或结局信息，并与预期结果或结局信息进行比较。不过，由于随访常面临许多实际困难（如时间和精力），因此在临床实际工作中，主要采用再评价的方式进行效果评价，即重新检视循证实践的五个步骤在实施过程中是否存在明显不足或瑕疵。如图5-1所示，首先再评价已提出的临床问题，判断问题的性质和组成是否反映临床真实情况；其次再评价证据的检索策略的准确性和全面性；然后再评价所采用的“最佳证据”的真实性、重要性和适用性，特别是对二次研究证据的真实性和重要性进行再评价；最后再评价证据在患者中的具体应用情况。

图5-1 循证医学证据应用后的效果评价内容

    不同类型临床问题的效果评价内容如下：

    1. 诊断问题

主要通过诊断性试验（diagnostic test）对治疗策略和患者健康结局的影响来进行效果评价。诊断性试验要么用于诊断或鉴别诊断某些疾病，要么用于疾病的早期诊断。因此，再评价常包括诊断性试验对疾病诊断或鉴别诊断的准确性、安全性、费用以及患者的可接受度；早期发现疾病、改善预后等内容。

2. 治疗问题

再评价治疗措施实施后对患者带来的利弊、对近期和远期疗效（包括不良反应以及患者生命质量）的影响。

3. 预后问题

再评价对患者预后判断的依据是否充分，评估患者当前的疾病状态及生活质量，同时根据患者的新情况给出相关建议或意见。如有条件，可对预先估计的后果继续进行追踪，以确定患者真正的结局是什么、严重程度如何。

4. 不良反应问题

再评价治疗措施或方法对患者可能造成的不良反应（adverse drug reaction ，ADR），尤其要结合患者的个体差异（包括并发症或并存疾病），估计不良反应的影响及其程度，同时在权衡利弊的基础上决定该治疗措施或方法是否值得应用或推广。

5. 临床实践指南

尽管临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）是二次研究证据，但同样具有时效性和适用性，也需要对应用后的效果进行评价，以促进该指南不断更新、改进和完善。其再评价常采用同行评价的方式，以群体的实践结果为基础，对比以往结果得出评价结论。

    （二）效果评价的指标

    对证据应用的效果进行评价，如果针对个体患者，可通过详细记录患者的病情变化情况，并与以往经验结果进行比较后作出判断。如果针对群体患者，则可通过一系列的定量指标予以实现。一般意义上的效果评价多指后者。

    临床问题的类型不一样，效果评价的指标也不一样。不同类型临床问题的常用效果评价指标如下：

    1. 病因问题

反映病因或危险因素作用的常用指标包括发病率（incidence rate）、相对危险度（relative risk，RR）、比值比（odds ratio，OR）、归因危险度（attribute risk，AR）、绝对危险度增加（absolute risk increase，ARI）、相对危险度增加（relative risk increase，RRI）等。

2. 诊断问题

反映某诊断方法诊断作用或价值的常用指标包括灵敏度（sensitivity，SEN）、特异度（specificity，SPE）、准确度（accuracy）、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阳性似然比（positive likelihood ratio, PLR）和诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）等。

3. 治疗问题

反映某治疗措施或方法效果的常用指标包括治愈率（cure rate）、有效率、病死率（case fatality rate）、绝对危险度减少（absolute risk reduction，ARR）、相对危险度减少（relative risk reduction，RRR）和NNT等。

4. 不良反应问题

反映药物不良反应作用及程度的常用指标包括不良反应发生率、NNH、LHH等。

5. 预后问题

反映预后的常用指标包括病死率、治愈率、复发率（recurrence rate）、致残率（disability rate）、生存率（survival rate）和质量调整寿命年（quality adjusted life years，QALY）等。