誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

为落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），国卫办医函〔2019〕492号《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》（以下简称操作手册）公布。

在三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含4个 一级指标，14个二级指标、55 个三级指标（定量50个， 定性5个）。其中，医疗质量指标部分，共有4个二级指标，24个三级指 标，其中定量指标22个，定性指标2个，10个国家监测 指标。运营效率指标部分，共有 4 个二级指标，19个三级指 标，其中定量指标17个，定性指标2个，9个国家监测指标。持续发展指标部分，共有4个二级指标，9个三级指标，其中定量指标8个，定性指标1个，国家监测指标4个。满意度评价指标部分，共有2个二级指标，3个三级 指标，均为定量指标和国家监测指标。誉方医管团队，认真分析《意见》55项绩效考核指标进行系列解读，探讨如何通过医院内部绩效考核改进促使指标优化的应对策略，提高医院精细化运营管理能力，顺应医改大趋势。

一、日间手术占择期手术比例

【指标属性】定量指标

【计量单位】%

【指标定义】

考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。

【计算方法】

日间手术占择期手术比例=日间手术太次数/同期出院患者择期手术总太次数×100%

【指标说明】

（1）分子：此处日间手术台次数是指日间手术人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术人数。

（2）分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院择期手术总人数，即考核年度出院的所有实施择期手术和介入治疗人数之和。

（3）日间手术是指按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗）。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

（4）日间手术目录详见《三级公立医院绩效考核日间手术病种及术式目录》（来源：《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）附件3“日间手术病种及术式推荐目录”），结合疾病分类代码国家临床版2.0及手术操作分类代码国家临床版2.0形成，并纳入考核。国家将适时调整日间手术病种，各地可结合实际增加日间手术病种，用于本省份的绩效考核。

（5）本次纳入考核的介入治疗包括：① 神经血管介入诊疗技术根据《关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔2012〕89号）的规定，指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。②心血管疾病介入诊疗技术根据《关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知》（卫医发〔2007〕222号）的规定，指经血管穿刺路径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。③外周血管介入诊疗技术根据《关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔2012〕88号）的规定，指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。

（6）本次考核手术以人数计算，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。 从数据提取和数据质量角度考虑，本次考核来源于病案首页的手术台次数均按手术人数进行统计。涉及出院患者手术台次数的指标包括：日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、I类切口手术部位感染率。

（7）择期手术是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时机不致影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。

【指标意义】

根据《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号），推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，引导医院加强内部管理，进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。同时，要求符合条件的三级医院稳步开展日间手术，完善工作制度和工作流程，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。

【指标导向】监测比较。

【数据来源】医院填报。

【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心、省级卫生健康委

二、影响日间手术占择期手术比例的因素有哪些？

许多国家日间手术占择期手术比例已达到60%以上，英国和美国甚至高达70～80%。而在我国日间手术平均为10%多，主要是受各家医院医疗服务能力差异、医保支付政策影响、患者的接受程度、医院的经济收入等影响。

1、医疗服务能力差异

日间手术中心主要取决于医生的服务能力，然而由于医生的水平参差不齐，同质化程度不高，各家医院的日间手术服务能力就会面临挑战。

2、医保支付政策影响

医保支付政策，主要是侧重住院统筹，门诊主要靠个人基金账户支付，特别是居民医保，门诊医疗费用几乎不报销，为了获得报销，大部分选择住院治疗。

3、患者的接受程度不高

手术治疗对于患者来说，是大病才“开刀”动手术，自己对医疗知识信息不对称，担心有意外，也不很乐意接受。

4、医院经济利益原因

日间手术从医院经济收益的角度来说，没有收治住院经济效益高，只要在医院床位不是很紧张的情况下，医院缺乏鼓励日间手术的动力。一般是在床位比较紧张，住院难的情况下，鼓励日间手术。

5、医院内部门诊与住院医生管理体制原因

医院科室由于门诊与病区管理体制，有的实行“一条龙”统一管理，有的分开管理，门诊手术条件设置比较简陋，没有病区手术室调价好，住院医生手术能力强，门诊医生手术能力弱，影响日间手术。

6、日间手术质量管理体系还不健全

日间手术完成之后，后续还会涉及到二级医院和社区医院的康复、护理、随访服务。影响日间手术质量安全的最大问题是缺乏完整的体系建设，包括规范和技术标准体系，以及团队服务流程、标准、病历管理和书写相关的一些规章制度。

三、提高日间手术占择期手术比例的绩效设计应对策略

日间手术占择期手术比例作为三级公立医院的绩效考核指标体系，医院内部绩效考核需要咋设计？

1、床位使用率较高的日间手术绩效应对设计

医院床位使用率较高，超负荷运转，住院难，在这种情况下，绩效设计需要加大住院难度较高的手术考核（CMI），提高激励日间手术绩效激励，引导医生愿意介绍患者采取日间手术，既可以保证了住院的效益不降低，也增加了门诊手术收益，也提高了手术医生的绩效。

2、床位使用率不高的日间手术绩效应对设计

面对床位使用率不高，不能为了完成日间手术指标而完成，医保本来可以支付患者住院手术费用，在门诊执行日间手术，医保不纳入报销，反而增加了患者医疗费用，也导致了住院资源的浪费。

3、医保项目支付的日间手术绩效应对设计

在目前医保按照项目付费的情况下，日间手术相应的术前术后的医疗费用无法收取，就导致了医院的收入减少，日间手术设计绩效，就需要充分考虑全面，小手术通过日间手术，要考虑医保次均费用是否超标，不适应加大鼓励日间手术绩效引导。

4、医保DRGs支付的日间手术绩效应对设计

随着医保DRGs付费实施，病种风险难度越高，医院获得医保支付率越高，此时的绩效就需要，加大日间手术引导。

5、取消医保个人账户门诊统筹日间手术绩效应对设计

随着医保个人账户的取消，实行门诊统筹，此时应该加快日间手术绩效的推动，增加医院日间手术的虹吸效应。

6、医联体日间手术绩效应对设计

医联体作为国策对于推动分级诊疗具有重大的作用，随着医疗体的推动，为日间手术提供了重大的机会，通过日间手术绩效激励，不但提高日间手术占择期手术比例，还可以实现下转患者指标提升，“鱼与熊掌”兼得。

 总之，2015年发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中，日间手术作为一项重要行动内容出现，日间手术中心建设上升为国家政策。2016年10月，国家卫计委与人社部连合下发文件，决定在全国选择一部分三级医院开展日间手术的试点。把日间手术作为分级诊疗制度推行急慢分治、改善人民群众看病就医体验的重要的措施和手段加以推进。三级医院需要一切围绕人民健康为中心的大局，从加强医院内部管理的角度，从提高医院竞争力的角度，应未雨绸缪审时度势，逐步提高日间手术占择期手术比例，确保医院科学化发展。