根据美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）颁布的“医学主题词”（Medical Subject Headings，MeSH）及全国科学技术审定委员会颁布的科技名词，专家们共同讨论并统一意见后对凝血相关概念作出如下解释。

推荐意见1　

凝血功能紊乱是由多种因素引起的血液凝固异常，可表现为高凝血症相关的血栓性疾病及低凝血症相关的出血性疾病（推荐强度A，证据等级Ⅳ）

血液凝固是指凝血因子与血小板相互作用形成不溶性纤维蛋白凝块的过程。

凝血功能正常是血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝系统及纤溶系统共同建立的动态平衡。

凝血功能紊乱又称为凝血病，是由凝血蛋白功能异常、血小板功能异常、血液蛋白功能或血管内皮功能紊乱等多种因素引起的血液凝固异常，临床上可表现为出血性疾病及血栓性疾病。

其中凝血蛋白是指参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，主要包括凝血因子及抗凝因子。

血液蛋白则包括血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等。

凝血病包括血液凝固性增高易导致血栓形成的高凝血症或血液凝固性下降易引起出血的低凝血症。

推荐意见2　

凝血功能障碍是因血液凝固能力下降导致的具有出血倾向的病理生理状态（推荐强度A，证据等级Ⅳ）

凝血功能障碍是既往临床工作中最常用的概念之一，专指因血液凝固能力下降导致的低凝血症。

重症患者凝血功能障碍的常见病因有脓毒症、创伤、维生素缺乏、肝病、抗凝药物过量、内科出血性疾病、中毒等。

按照凝血功能障碍的机制分类，重症患者的凝血功能障碍可分为凝血因子功能障碍、血小板功能障碍、纤溶功能亢进及病理性抗凝物质增多。

这些机制可单独出现或合并出现，出现时机及先后顺序因具体疾病的病理生理机制不同而有所不同。

凝血功能障碍可以仅表现为凝血实验室检查指标的异常。

美国米里亚姆医院对ICU内出现INR≥1.5的48例患者进行研究，发现19例为维生素K缺乏型（低凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ、蛋白C及蛋白S活性），17例为肝病型（低凝血因子Ⅴ、低或正常纤维蛋白原及高凝血因子Ⅷ），7例为抗Xa新型口服抗凝药物过量（抗Xa活性>0.01 IU/ml），5例原因不明。

临床上当患者出现一项以上经实验室指标异常认定的出血倾向，即可诊断为凝血功能障碍。

推荐意见3　

凝血功能衰竭是血液的凝固能力不足以维持机体自身血液正常流动的紧急状态（推荐强度A，证据等级Ⅳ）

凝血功能衰竭常发生于重症休克患者，是维系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重状态，即同时具有血管内皮的严重损伤，凝血蛋白、血小板、纤溶系统功能的严重障碍，且合并严重的氧代谢障碍及组织低灌注，临床表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、肢体发绀甚至末端坏疽。

推荐意见4　

弥散性血管内凝血是继发于潜在致病因素的以广泛血管内凝血机制激活为特征的系统性疾病（推荐强度A，证据等级Ⅱ）

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是可发生于多种疾病复杂病理生理过程中的综合征，常见病因包括严重感染、创伤、肿瘤、病理产科、热射病等。

经典DIC在致病因素作用下大量释放促凝物质激活凝血酶，导致微循环中形成广泛的微血栓。

微血栓过度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能亢进，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍及微血管病性溶血等临床表现。

不同于凝血功能衰竭代表一种病理生理状态，DIC更是具有凝血酶广泛激活这一核心特征的病理生理过程。

根据诱发DIC的病因及病理生理机制的不同，DIC可被分为血栓型DIC及纤溶型DIC两种表型。

血栓型DIC常见于脓毒症，可由病原相关分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）或损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）引起系统性炎症及内皮损伤，继而形成大量凝血酶活化、抗凝及纤溶活性抑制，最终导致广泛微血栓形成及多器官功能衰竭。

因此，早期抗凝及血管内皮保护策略是血栓型DIC的主要治疗原则。

需要注意的是，因为凝血底物的大量消耗，血栓型DIC在血管损伤时也可表现为出血。

纤溶型DIC常见于严重创伤及急性早幼粒细胞白血病，可因组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）大量释放诱发纤溶亢进，继而导致纤维蛋白过度降解引起出血。

因此，早期抗纤溶及替代治疗是纤溶型DIC的主要治疗原则。

因不理解DIC分型而错误选择抗凝治疗或抗纤溶治疗，可能导致凝血功能障碍加重甚至加速死亡。

DIC前期相当于凝血病及程度较轻的凝血功能障碍，DIC相当于较重的凝血功能障碍及凝血功能衰竭（图1）。

依据“贵在重症”的理念，凝血功能障碍及凝血功能衰竭的概念更强调支持治疗；依据“精在懂病”的理念，DIC的概念更强调根据病理生理进行对因治疗。

图1　凝血功能相关概

Fig.1　Concepts of coagulation function

DIC. 弥散性血管内凝血

重症患者凝血功能障碍的评估要素包括患者的基础情况、常规凝血实验筛查、黏弹力检测实验筛查及新型凝血分子标志物。

推荐意见5　

重症患者凝血功能障碍评估需关注患者的基础疾病、用药史、年龄、性别及体重（推荐强度A，证据等级Ⅱ）

患者如有以下病史，可引起凝血功能障碍的风险增加：

（1）遗传性凝血因子缺乏（如血友病）、纤维蛋白原减少症、血小板功能缺陷等；

（2）获得性凝血因子减少、血小板减少、病理性抗凝物质形成、纤溶功能亢进等；

（3）支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮等有潜在出血风险的疾病；

（4）服用抗凝药物或抗血小板聚集药物用药史；

（5）处于严重创伤或外科手术后24 h。

韩国学者Kim等回顾分析了2013—2017年1319 807例手术患者的资料，其中手术后胃肠出血发生率为0.27%（3505例）。

经多因素Logistic回归分析显示，年龄>60岁、男性、存在基础疾病（如糖尿病、高血压、慢性肝病、心功能不全及胃溃疡等）、接受抗血栓药物治疗、大型手术及术后使用激素是术后出现胃肠出血的主要危险因素，而使用非甾体抗炎药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚）、抗惊厥药、抗抑郁药及阿片类药物对术后胃肠出血的发生率无影响。

Anna等在2010—2014年对1379例急性冠脉综合征患者的出血情况进行随访，其中严重出血（包括颅内出血及需要住院、输血治疗或手术治疗的出血）的累计发生率为8.6%。

经多变量Cox比例风险回归模型分析后发现，年龄>75岁、贫血、合并有高血压及心力衰竭是急性冠脉综合征患者发生出血的主要原因。

推荐意见6　

推荐使用血涂片进行外周血形态学检查辅助重症患者凝血功能障碍的诊断（推荐强度A，证据等级Ⅳ）

外周血涂片是临床上简便易行的血液形态学检查方法，能够辅助诊断重症患者凝血功能障碍的病因。

对出现凝血功能障碍的重症患者，外周血涂片可以初步判断白细胞、红细胞及血小板的数量、大小及形态异常（图2）。

特别在假性血小板减少、溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）等疾病方面，外周血涂片结果具有很高的诊断价值。

图 2 重症患者凝血功能障碍的外周血形态学检查流程

Fig.2 Peripheral blood morphological examination procedure of coagulation dysfunction in severe patients

DIC. 弥散性血管内凝血；

HUS. 溶血尿毒综合征；

MDS. 骨髓增生异常综合征；

TTP. 血栓性血小板减少性紫癜

推荐意见7　

充分利用常规凝血实验及纠正实验进行重症患者凝血功能障碍的筛查（推荐强度A，证据等级Ⅳ）

常规凝血实验主要以“凝血瀑布学说”的内外源凝血激活途径为基础，采用机体乏血小板血浆为标本，通过相应试剂模拟二期止血体外反应，对凝血功能障碍进行筛查。

常规凝血功能筛查指标包括：

（1）外源性凝血系统状态评估：

常用指标为凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及INR。

PT或INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。

（2）内源性凝血系统状态评估：

常用指标为活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。

APTT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT缩短提示血液呈高凝状态。

APTT可用于肝素剂量的监测。

PT、APTT延长提示出血风险较高，PT、APTT缩短提示血栓风险敏感性较低。

（3）凝血共同途径状态的评估：

常用指标为凝血酶时间（thrombin time，TT）及纤维蛋白原。

如果TT延长而纤维蛋白原水平正常，则提示血中存在抗凝物质；

如果TT延长且纤维蛋白原水平降低，则提示低纤维蛋白原血症。

（4）纤溶系统功能评估：

常用指标有D二聚体及纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）。

D二聚体及FDP升高，提示存在纤溶活动。

如果FDP升高明显，D二聚体升高不明显，可考虑原发性纤溶亢进；

如果二者均明显升高，可考虑继发性纤溶亢进。

（5）血小板计数：

如果血小板数量减少，提示患者出血风险增加；

如果血小板数量增多，则血小板易发生黏附、聚集及释放反应，可能形成血小板性血栓。

（6）抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）：

ATⅢ能与凝血酶结合形成凝血酶-抗凝血酶复合物，从而灭活凝血酶。

肝素与ATⅢ结合后可显著加速凝血酶灭活反应达千倍以上。

ATⅢ活性下降可导致机体抗凝能力下降及肝素抗凝作用减弱。

重症患者凝血功能障碍的常规凝血实验室检查表现见表3。

纠正试验是当患者凝固时间出现不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆或药物按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。

纠正试验可分为混合血浆纠正试验及药物纠正试验两种。

混合血浆纠正试验的原理是当所有凝血因子活性水平在50%以上即可保持凝血时间在正常参考范围。因此在凝血因子活性缺乏的患者血浆中添加1∶1比例的正常混合血浆后，凝血时间可恢复正常。

含有抗凝药物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗体等异常物质的患者血浆，即便混合正常血浆后凝血时间也不能纠正至正常。

具体判定标准为混合血浆的凝血时间比正常混合血浆延长1（自然全血或抗凝全血标本）。其中，ACT代表凝血因子功能，CR代表纤维蛋白原功能，PF代表血小板功能。

凝血与血小板功能分析仪评估重症患者凝血功能流程见图4。

推荐意见9　

推荐联合使用常规凝血实验与黏弹力实验诊断重症患者凝血功能障碍(推荐强度A，证据等级Ⅳ）

将基于血浆基础凝血理论的常规凝血实验及基于细胞基础凝血理论的黏弹力实验结合起来，可全面评估凝血功能障碍的类型及严重程度。

如图5所示流程，常规凝血实验联合TEG可快速提供凝血功能障碍的证据，最大化发挥TEG准确判断凝血因子活性、肝素酶对比试验准确判断肝素残留或抗凝效果、纤维蛋白原水平联合TEG普通实验辅助诊断血小板功能障碍的优点。

推荐意见10　

推荐使用新型凝血分子标志物判断重症患者凝血功能障碍的类型及预后(推荐强度A，证据等级Ⅲ）

近年研究进展快、临床指导意义强的新型凝血分子标志物包括血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。

TM是血管内皮细胞表面的凝血酶受体，可结合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同时促进蛋白C活化发挥抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator Inhibitor-1，PAI-1）。

血浆TM正常值为3.8~13.3 TU/ml。

血管内皮损害时，TM释放入血导致血浆TM水平明显升高，是血管内皮损伤的敏感指标。

已有较多文献证实，肾功能损害患者TM水平可明显升高。

凝血酶活化后可与抗凝血酶结合形成TAT。

TAT的血浆正常值