自一百多年前阿司匹林诞生以来，疼痛、发热等原先的顽症，都被医生们从“极端危险”一栏轻轻转移到“容易治愈的小病”一栏。从阿司匹林起，到出现年代最晚的尼美舒利，共同构成了一大类有退热、镇痛和消炎功能的药物，它们被统称为“非甾族抗炎药”，也称为非类固醇类抗炎药，缩写为NSAID。

　　但正如它的“老大哥”阿司匹林曾经历的一样，尼美舒利如今在中国正深陷巨大的舆论漩涡。媒体报道和网络转载中随处可见的“夺命儿童退烧药”质疑，被生产尼美舒利的药商指责为“恶意攻击”以及“竞争对手阴谋”。

　　这场2011年春节过后忽如其来的风波至今已延续超过一周，但医学专家各有说法，各地医院和药房仍在销售尼美舒利，国家食品药品监督管理局(SFDA )只是做出简单回应：该药不良反应监测无异常。

　　这种常见儿童退烧药究竟还能不能用？儿童是否适用？其副作用究竟为何？这些盘旋在无数家长心里的疑问，都应该回归到对尼美舒利的基本认识之上。

　　南都记者 华璐

　　人均2.3袋的冲剂

　　非甾族抗炎药是一个非常庞大的家族，但当中用来为儿童解热镇痛的，按其主要成分划分可分为三种：布洛芬、对乙酰氨基酚和尼美舒利。如果用它们在中国的常见品牌名来表述，这三种药对大众来说丝毫不陌生：美林(布洛芬)，泰诺(对乙酰氨基酚)，瑞芝清(尼美舒利)。

　　如今，这三种退烧药都有针对中国婴幼儿的剂型，被儿科医生和家长普遍选用。前两种由上海强生制药有限公司生产，是非处方药；而瑞芝清则是海南康芝药业的主打产品，属于处方药类。除了这两家在市场份额上领先的公司外，还有数百家中国药企在生产类似的非甾族抗炎药。

　　回到非甾族抗炎药的历史，在“老大哥”阿司匹林占据了全球市场半个多世纪以后，其他“小弟”想脱颖而出着实不易。泰诺的故事令药商们大受启发。1955年，一辆小小的红色塑料玩具消防车出现在美国各地药房的橱窗里，发烧的孩子们被这个小玩意迷住了，即使喝下里面苦涩的退烧药液，也不哭不闹。由于孩子们对这种药的接受程度高，而其时市场上并没有同类儿童退烧药，泰诺很快受到了医生青睐。随后五年，强生没做一分钱广告，而泰诺仍然成为了美国非处方药前200名的药物。自此，许多生产非甾族抗炎药的药厂在投产初期，都设法生产适用于儿童的剂型。

　　1985年，尼美舒利在意大利面世，该药目前在超过50个国家销售。各国规定该药的适应症有所不同，但总的来说，其临床主要用于慢性关节炎症、手术和急性创伤后的疼痛、耳鼻咽部炎症引起的疼痛、原发性痛经、上呼吸道感染引起的发热等。

　　与布洛芬、对乙酰氨基酚等同类药物相比，尼美舒利在解热镇痛方面，见效快、延续时间长，且减少了常见的消化性溃疡和胃肠道出血等副作用，曾被认为是一个安全性好，有良好发展前景的非甾体抗炎药。

　　1996年，我国引进尼美舒利，该药迅速打开局面。国家食品药品监督管理局(SFD A )官方数据显示，目前国内有55种以尼美舒利为主要成分的药品，有片剂、胶囊、颗粒等多种剂型。而依据中国药学会科技开发中心全国医药经济信息网用药数据显示，尼美舒利在国内非甾体抗炎药市场的份额及销售金额位列前三，其销量保持了每年14%以上的增幅。

　　康芝药业瞄准了尼美舒利儿童市场，把常见的片剂和胶囊改成了方便控制用量的冲剂，设计出更甜的药品口感和更可爱的外包装，并把销售目标主要设定在乡镇一级地区，如二甲以下医院、乡镇卫生院、个体诊所、农村和大中型城市城乡接合部的药店等。此外，相对强生的美林和泰诺，其售价更为低廉。

　　根据去年康芝药业向证监会提供的招股书，2009年尼美舒利冲剂的销售为5.88亿袋，估计2010年总销售为7.4亿袋，同比增长26%。也就是说，即使只考虑康芝药业的销量，2009年，全国近2.5亿儿童(据联合国开发计划署统计数字)人均服用了约2.3袋尼美舒利冲剂。

　　副作用争议

　　药学专家孙忠实曾对尼美舒利的副作用心存疑虑。尼美舒利进入中国的同年，他进入SFD A药品评价中心工作，那里是国家对药品质量“一锤定音”之地。在任职十年期间，孙忠实多次在专业期刊上读到关于尼美舒利不良反应的报告。

　　越普及，越质疑，这几乎已经成为了尼美舒利的宿命。尼美舒利如今在中国大街小巷里的药店随处可购，当中又有不可估量的药店违规地把它当成“非处方药品”出售。各地记者在全国随机询问，药店销售人员提出的疑问通常只有一个：

　　“你要片剂，还是冲剂？”

　　他们忘了提醒家长，也或者根本不知道，尼美舒利上市将近26年，因为怀疑导致严重的不良反应，在国际范围内已数历禁用波折。

　　由于尼美舒利从来没有在美国上市，所以全球医药业界将眼光投向了最先使用尼美舒利的欧盟国家。欧盟国家对尼美舒利的发难始于2002年，出于对肝毒性的担心，芬兰、西班牙和土耳其下令停止尼美舒利在本国的销售。经次年欧洲药品评价署(EM EA )评价后，认为当按照说明书的方法使用，非甾族抗炎药的总体效益大于风险。芬兰和西班牙于2004年恢复销售。

　　目前，全球有超过20例服用尼美舒利后引发严重肝损害的病例报告。根据这些论文，其对肝脏的副作用无规律可依，目前并没有发现其引起肝损伤的作用机制，各国专家估计与个体对药品的特异性有关。

　　欧盟各国至今仍对尼美舒利争论不休。2007年，爱尔兰因6例肝损伤报告而停售尼美舒利，并上报欧盟。欧盟人用医药产品评审委员会(CH M P，The Com m ittee for M edic-inal ProductsforH um anU se)获EM EA授权委托调查尼美舒利，得出结论依然是尼美舒利“利大于弊”，但是特别指出，必须调低使用剂量，使用时间最长不得超过15天，不建议使用于12岁以下儿童。而在适用症一栏，删去了“发烧/流感症状”一项。

　　2008年1月，C H M P召集各国成员讨论该报告的结论，支持和反对尼美舒利继续使用的国家都无法达到大多数，只能由各国自由选择是否继续使用。至今，跟随爱尔兰禁用的还有新加坡等国家。

　　而类似的不良反应报告案例在中国亦有发生，1996年至今，单是《药物不良反应杂志》就报道过4例。据西安第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心病例报告，2006年，一名患类风湿病的9岁男孩服用尼美舒利77天后，死于肝衰竭。而2010年6月的《白求恩军医学院学报》上，石家庄解放军260医院儿科王红艳等4人指出，一名出生4日的婴儿因发烧口服瑞芝清(尼美舒利颗粒剂30m g)2次，次日被诊断为多脏器功能损伤。必须指出的是，按照SFD A于2008年修订的尼美舒利说明书，以上两例都不符合用药规则。

　　“我以前也很担心尼美舒利的毒副作用，在看过一份涉及40万人的医学调查以后，就觉得这基本是个安全的药品。”孙忠实所指的，是2003年7月《英国医学杂志》上所发表的，意大利国家卫生研究所流行病学专家T raversa等关于尼美舒利风险/利益评估的结果。

　　该研究在尼美舒利使用最为广泛的意大利翁不里地区开展，历时5年，涉及40万名患者。该研究认为尼美舒利的肝损害发生率较同类抗炎药仅略有增高，但基本与其他非甾体类药物相似，没有发现暴发性肝衰竭病例。这份报告成为了意大利、印度等国家继续使用尼美舒利的依据。

　　但欧盟于2004年、2006年分别更新了尼美舒利说明书。欧盟同时提醒各国，尼美舒利对肝脏的副作用必须用黑框警示标出，医生在开具尼美舒利处方时应对患者进行总体风险的评估，以控制发生肝损害的风险；有肝脏病史的病人不建议使用；使用过程中医生应留意病人的不良反应。

　　SFDA的决定

　　2009年，世界卫生组织发布《儿童标准处方集》，在儿童止痛退热一栏里，世卫推荐了三种药物：布洛芬、对乙酰氨基酚和阿司匹林，没有尼美舒利。对于欧盟和世卫均不推荐儿童退烧使用尼美舒利，目前任职中国医院协会全国合理用药专业系统的专家孙忠实表示可以理解。“这个药有争议，有顾虑，国外不能用都是出于谨慎的安全考量。但是不是全世界儿童的体质都一样？中国的药监局同意1岁以上的儿童使用尼美舒利，肯定是有自己的科学依据。”

　　事实上，SFD A对于尼美舒利的不良反应并不是充耳不闻。2008年，SFD A旗下药品审评中心评审5部研究员张杰向SFD A提交了《关于国内尼美舒利口服制剂说明书的有关安全性问题》，并成为同年SFD A修改尼美舒利说明书的依据。

　　张杰指出，中国与外国相比，在适应症、用量和使用人群均有不同。与国外说明书相比较，国内已批的说明书适应症较宽泛，国外说明书的适应症仅限于“急性疼痛的治疗、疼痛性关节炎的症状治疗、痛经”，没有“发烧”。

　　在用法用量方面，因发生了严重肝脏不良反应，国外200m g片剂已撤出市场，在更新的说明书中限定最大单次口服剂量为100m g，且注明本品临床治疗时间应尽可能短。而国内说明书中最大单次剂量可用到200m g。

　　在儿童用药方面，国内说明书的【儿童用药】项下对儿童是否可以使用的表述不同，包括可以用、不推荐用、禁用三种。而国外说明书明确为“小于12岁的患者禁止服用本品，12-18岁的青少年无须调整剂量”。

　　可以看出，在SFD A留意了外国对尼美舒利的管制之后，依然做出了可用于“1岁以上儿童退烧”的决定。

　　争论至今，SFD A只是表示，目前尼美舒利仍是批准的、允许用于儿童的处方药，至于依据的是什么数据或者调研，公众尚无法得知。本周，SFD A曾用传真回复媒体，表示从目前的不良反应监测来看，尼美舒利未出现异常情况，国家药品不良反应中心正在组织专家对其安全性做进一步论证。该论证至南都发稿时尚未公布。

　　孙忠实强调，在药物使用上不能有“拿来主义”，“外国能用我们就能用，外国不能用我们也不能用。人种、基因有差别，我们要用本国数据判断。”各国必须依据本国情况管理用药这个原则是得到国际公认的，2009年世卫曾强调，各国收集其本国儿科不良反应报告非常重要。在未得到本国数据时，卫生保健人员不会重视来自其他国家的数据。世卫在该公告里表示，“人们通常认为，由于情况不同，这些数据不具有相关性，药物监管部门对来自其他国家的数据不感兴趣。”

　　国内各地药品不良反应监测中心均称，在本省内收到了尼美舒利不良反应报告。根据广东省食品药品监督管理局2010年4月8日出具的《药品生产企业药品不良反应/事件检索报告》，自2002年1月1日至2010年4月7日期间，广东、海南、湖南、四川等10个省份因尼美舒利而发生的不良反应/事件共1199例，其中严重的有22例。

　　但记者在国家药品不良反应监测中心网站查询了从2001年至今的药品不良反应信息通报，并未见有关尼美舒利的内容。

　　为何地方通报，国家却未见公布？据《法治周末》报道，北京市律师协会医疗法律委员会主任李洪奇指出，各地方把相关药品不良反应的信息反馈到国家药品不良反应监测中心后，会由该监测中心进行再次论证，在有确切的大样本实验做基础的前提下，才有可能进行信息通报，并由SFD A对药品作相关处理。

　　儿科医生的选择

　　用还是不用尼美舒利？对儿科医生们来说，这或许并不足以成为一个问题，因为布洛芬和对乙酰氨基酚两种药品足以满足现有的儿童退烧要求。

　　“我的建议是，儿科大夫目前还是不建议首选这个药物。既然我们有更安全的药物，为什么要冒险给孩子用这个药物呢？我们一定要按照药典和国际规定，首先选择通用的相对安全的药物，不要自己给自己找麻烦。”刘海燕是西安交通大学医学院第二附属医院的儿科主治医师，有13年的儿科经验，而她所在的医院从来没有使用过尼美舒利。

　　广州暨南大学附属第一医院儿科副教授宋元宗也表示：“我们很少用这个药。”他认为使用尼美舒利退烧一般有三个前提：高烧(超过38.5℃)；使用其他退烧药效果都不好；六七岁及以上孩子。“布洛芬和对乙酰氨基酚在我国使用历史较长，效果可以，而尼美舒利进来医院是近一两年的事，各方面评价不多，不敢随意乱用。”

　　在最大的中国医生论坛“丁香园”上，从2002年起就有儿科医生发帖讨论尼美舒利，支持和反对的医生不相伯仲，但均同意要谨慎使用，注意其副作用。

　　“泰诺作用温和，起效快，但药效的持续时间只有三四小时；美林作用中等，药效持续时间约为四五小时；而尼美舒利见效很快，一小时之内能退烧，而且持续时间可以长达十多个小时。”宋元宗表示，这也是为什么一些家长认为尼美舒利是好药，甚至会绕过医生自行购买的原因。

　　相对于医生的谨慎，进入市场渠道的尼美舒利是何种情景呢？坊间众多的药店在推荐儿童退烧药时，尼美舒利仍是首选。

　　在广州五羊新城某家药店，店员告知购买者尼美舒利是处方药后来了个很干脆的转折“你有处方吗？”

　　“没有。”

　　“那好，在本子上签个字，去交钱吧。”

　　这是昨日南都记者在药店要求购买尼美舒利冲剂时出现的场景。这还是“好”的场景，更多的药店丝毫不关心是否存在着这么一张处方单。关于尼美舒利的争议在媒体上屡见不鲜，最早甚至可以追溯至2000年前后，但药店依然把尼美舒利作为一种常见儿童退烧药物私下出售。

　　多位儿科医生均对南都表示，无论是哪种退烧药，服用含重复成分的药，超剂量用药，超疗程用药，才是导致药物不良反应的主要原因。孙忠实说，“如果按照医生处方使用，不良反应比较少见。就尼美舒利来说，服用导致严重肝中毒发生率为百万分之一，属‘非常罕见’级别。”

　　刘海燕常常遇到这样的家长：抱着发烧的孩子，迫切地要求医生马上开退烧药甚至退烧针。“有时候不到38.5℃高烧的标准，或者孩子的发烧并不是由炎症引起，我不建议服用退烧药，家长们反而会抱怨，说怎么在你这儿就不给退烧了呢？你有什么居心？”她认为这源于家长医学常识的匮乏。“并不是所有发烧都要吃退烧药，除非孩子有高烧惊厥的现象，低烧我们一般是不给开退烧药的。”

　　2007年底，美国FD A要求14个品牌的小儿感冒药修改说明书：只允许2岁以上儿童使用。同时，FD A给全美儿科医生和家长发出公开信，强调对婴幼儿感冒要以非药物治疗为主，采用物理疗法，如通风、酒精、洗鼻器、冰浴、酒精浴等。无论哪种退烧药物，都要对症下药，严格监管，这才是对孩子最负责的做法。