原创 林远 医学界妇产科频道 收录于话题 #妇产大指南 20个

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内异症患者真是太难了

45岁的王女士，反复周期性便血十余年，便血与月经伴随，月经结束便血停止，结肠镜可见直肠处环状黏膜肥厚，表面粗糙、质硬、易出血……曾于多家医院就诊，一直未能完全治愈。

折磨了患者10余年的，就是子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症是育龄期女性常见疾病，是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一。临床上，子宫内膜异位症存在发病率增加、诊断延迟等问题。

在第二版《子宫内膜异位症的诊治指南》发布6年后，《子宫内膜异位症诊治指南》（第三版）于2021年12月发布，相对于第二版，在内异症的临床诊断、治疗等方面都做了重大更新。

内异症的诊断和治疗更新要点

以往医学界认为内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确，以经血逆流种植为主导理论。

但最新的研究观点认为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

指南中，内异症的诊断和治疗方面做了如下更新：

▍临床诊断

1.强调了妇科检查的重要性

通过妇科检查（双合诊、三合诊）了解盆腔情况，内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。

虽然妇科检查的结果受医师的经验及技巧影响极大，但对诊断内异症有重要意义，尤其是深部浸润型内异症（DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE。

2.对内异症的影像学检查做了更详细的描述

早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，因此即使腹部或盆腔检查、超声或MRI检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症，需要做进一步评估。

▍治疗

1.药物治疗

指南指出，内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用。

内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。因内异症无法治愈，药物治疗需有效并安全，持续使用到绝经或计划妊娠时；计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。

2.手术治疗

在切除病灶、恢复解剖结构的治疗目的上，增加了促进生育的目标。

病灶切除术：即保守性手术。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜手术作为首选。

子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。

内异症的预防

综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有子宫内膜异位症，任何女性都不希望自己被子宫内膜异位症困扰，因此，集美们必须要学会如何预防。

1.青年女性关注自身例假是否正常，及时矫正过度子宫后屈及宫颈管狭窄，使经血通畅，避免经血倒流导致其中的内膜碎片侵入其他部位。

2.做好避孕，尽量避免人工流产，因为流产也容易导致子宫内膜侵入到其他的部位。

3.避开经期做妇科手术。

重视对内异症的预防也是为了争取避免内异症的手术或推迟内异症的手术时间，在合适的时机做适宜的手术，让手术治疗获益最大化。年轻女性在盆腔痛的诊断过程中，应尽早考虑内异症的可能，符合内异症临床诊断无须手术确诊即可开始药物治疗。

内异症需要长期管理，药物治疗需要持续使用到绝经。有计划妊娠的患者，则在完成生育后，尽快恢复药物治疗。

参考资料：

[1]中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

[2]郎景和. 子宫内膜异位症的诊断与处理[J]. 现代妇产科进展, 2005, 14(1):4.

[3]范俊, 栾少红, 李晓林,等. 口服避孕药在子宫内膜异位症治疗中的作用[J]. 中国计划生育和妇产科, 2013(2):3.

[4]Zondervan KT、Becker CM和Missmer SA.子宫内膜异位症.新英格兰医学杂志2020;382:1244-56.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：林远

本文审核：顾卓伟

责任编辑：一川

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