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供参考版！

姓

名：党凤贤

职

业：农民

年

龄：

64

岁

住

址：龙阳乡小寨村

2

组

性

别：女

入院日期：

2016

年

3

月

23

日

民

族：汉族

记录日期：

2016

年

3

月

23

日

籍

贯：龙阳乡小寨村

2

组

病史叙述者：患者本人

婚

姻：已婚

可靠程度：可靠

主

诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力

2

周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐

等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无

好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、

曾到县医院住院治疗（行脑

CT

检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入

院

2

周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，

门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、

精神差、

饮食减退、二便正常、

夜间睡眠差。体重无明显减轻。

既往史：高血压病史

10

余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：

19

岁结婚，育有

2

子

2

女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体

格

检

查

体温：

36.5

℃

脉搏：

76

次

/

分

呼吸：

18

次

/

分

血压：

140/90mmHg 

一般状况

：

发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：

温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结

：

全身浅淋巴结无肿大。

头

部

：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，

对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。