全省进一步对门诊统筹政策作出部署：下月起，门诊统筹药店不设起付标准。另外，该部署还细化了其他相关规定，涉及申请条件、医保拒付情形、采购定价、处方来源、监管重点...... 

01、全省门诊统筹药店，下月起不设起付标准

近日，湖南医保局发布《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（以下简称《通知》），进一步对门诊统筹政策作出部署，并自6月1日起执行。

根据《通知》，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付。 在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付。 在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。 与此同时，湖南医保局还发布了《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。 该文件提到，参保人员凭处方到定点零售药店配药，只需支付个人负担费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点零售药店与医保经办机构按协议规定结算。 在费用报销方面，定点零售药店执行与基层医疗机构相同待遇报销政策，不设起付标准，政策范围内药品费用按70%比例支付，定点零售药店和定点医疗机构门诊统筹基金年度最高支付限额合并计算，即在职参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用门诊统筹基金之和每年度不高于1500元，退休参保人员不高于2000元。

02、11项行为，医保统筹基金拒付

《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求，鼓励支持符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，以下是相应申请条件： 1.具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。 2.按照药品经营质量管理规范，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。配备基本满足参保患者用药需求的医保目录内药品。 3.建立普通门诊、门诊慢特病电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等； 4.门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、视频监控以及医保费用结算等方面的要求。 值得一提的是，文件进一步明确了职工医保普通门诊统筹基金支付范围。 具体来说，职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付： 1.应当从工伤保险基金中支付的。 2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等。 3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等。 4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务。 5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用。 6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用。 7.非医保定点医药机构发生的医药费用。 8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等。 9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用。 10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用。 11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

03、指定互联网医院处方，可流入药店

在加强门诊统筹药品价格协同方面，医保目录内药品销售价格，由医保部门参考省医保信息平台药品和医用耗材招采子系统挂网药品价格，与定点药店协商谈判，通过医保服务协议进行约定，倡导参考省医保招采子系统价格销售医保药品。 医保目录外药品销售价格，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。 另外，支持定点零售药店在省医保招采子系统开展药品采购，省医保局为定点零售药店提供省医保招采子系统采购账号等相关服务。鼓励定点零售药店参加药品集中带量采购，连锁的定点零售药店由总部统一组织报量、合同签订、采购、配送、回款等工作。定点零售药店按规定执行明码标价和药品费用明细清单制度，通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。 在处方来源方面，文件明确，参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方（有关协议管理规定另行制定），在定点零售药店购买医保目录内药品且符合支付范围的费用可由统筹基金按规定予以支付。 这一多方兼容的处方来源模式，既能实现医保部门对定点零售药店购药合规性的有效管理，又能最大程度方便患者的就医购药行为，更好打通政策落地的最后一公里。 同时，文件还鼓励定点零售药店依据符合规定的长期处方为参保患者提供用药服务。定点医疗机构可按规定为符合条件的患者开具长期处方，一般4周以内，最长可开具12周。鼓励符合规定的长处方使用也将更加方便老年慢性病患者就医购药。

04、药店监管加强，分为5个方面

文件强调，相关部门要加强门诊保障定点药店管理和监督，并罗列了多条举措。 1.各统筹区医保部门要加强医疗保障定点药店协议管理，督促定点零售药店认真校验参保患者身份和处方信息，按照相关规定和协议约定提供购药服务，主动维护基金安全。 2.各级医保经办机构要做好门诊统筹费用审核，定期比对定点零售药店进销存，检查价格政策执行情况，并加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。 3.各级医保部门要严格落实医保基金分层网格化监管制度，医保经办机构负责定点零售药店费用审核稽核工作，要充分利用场景监控、药品费用分析、大数据比对等手段，实现初审全覆盖并加强随机抽查复审。 4.各县级医保部门负责辖区内定点零售药店的监督检查工作，要通过现场抽查、飞行检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。 5.省市医保行政部门通过组织开展重点巡查、专项行动等方式，严厉打击震慑定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。 不仅如此，省医保局还将出台定点零售药店纳入门诊统筹基金监管制度规范，将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容管理，强化日常监管。 按照相关文件，“规范医保定点医药机构日常管理”主要分为两个方面： 1.强化医保定点医药机构基金使用监管主体责任   各市州医保部门要引导医保定点医药机构强化自我管理，切实履行门诊统筹基金使用监管主体责任。组织开展门诊统筹政策培训，精准宣传职工医保门诊共济改革重大意义和职工医保普通门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程。 执行实名就医购药管理规定，通过人脸、指纹等生物识别技术，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险。优化内部业务流程，开放普通门诊统筹即时结报绿色通道，积极引导参保患者依法依规享受门诊医保待遇。规范门诊统筹医药服务行为，加强内部自我监管，定期开展处方点评、医保专项查房等自查自纠工作，不断提升门诊统筹基金使用效益。 2.规范医保定点医药机构基础管理 各市州医保部门要指导医保定点医药机构严格按照有关要求，规范门诊就医购药信息化管理。完善参保患者门诊就医和购药全流程信息化管理，规范书写电子病历、开具电子处方、记录诊疗和购药过程，实现参保患者门诊就医和药店购药全程留痕。规范“进销存”信息化管理，就医购药业务系统和“进销存”系统无缝对接，数据实时交互，真实记录药品、耗材库存变化。 药品、耗材应从正规渠道采购，且必须保留《增值税专用发票》或《增值税普通发票》及随货同行单等相关票据，相关资料至少留存2年以上。按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实时上传参保患者门诊就医与购药相关信息数据（包含进销存数据）。 为参保患者建立规范化电子档案，门诊就医电子档案包括电子病历、电子处方、治疗记录、购药记录等，药店购药电子档案包括电子处方或外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等，相关电子信息档案（含纸质档案）至少留存2年以上。定点零售药店应具备实时视频监控设备，实现购药、处方、配药等全程场景视频监控，场景监控视频保留时间不少于1年。

05、多地门诊统筹，探索新规定

可以发现，相较于其他地区，湖南医保局发布的“门诊统筹药店”政策更为详细具体，对其他医保部门、定点药店有一定的参考价值。 不单是湖南，广州、武汉等地区也走在“门诊统筹药店”政策前线，探索试点新的规定制度。例如，从5月5日起，广州全市门诊统筹药店率先实行“按人头付费”制度，向医疗机构看齐。 广州市医保局在相关文件表示，参保人员在门诊统筹定点药店发生的药品记账费用，纳入开具外配处方定点医疗机构按人头付费结算范围，并根据定点医疗机构开具外配处方、参保人员年龄结构等情况适当调整按人头付费标准或者清算系数。据悉，“门诊统筹支付按人头付费”是一种医保基金结算方式，即医保部门根据医院在一定时间内为签约参保人提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，拨付相应的医保基金。在补偿标准上，医保部门可能考虑参保人的年龄、健康状况等因素，从而决定调整不同参保群体的付费标准。今年4月，根据武汉本地宝消息，2023年武汉职工医保门诊报销有了新变化，取消职工门诊报销起付线（以往医保改革门诊报销起付线：退休人员500元，在职人员700元）。另外，门诊统筹药店的报销费用也上升了一个新台阶，从之前“与二级医疗机构持平”再到“向一级医疗机构看齐”，报销比例相较上升超过20个百分点。

END

作者 | 酒浅

来源 | 赛柏蓝-药店经理人