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对于新的医疗技术和高值耗材而言，医保准入是一道关键门槛，在一定程度上决定了市场的开放程度。然而，医保支付范围和方式的调整是一场系统性博弈，每向前一步都牵扯着多方利益。

   |  来源：赛柏蓝器械    |  编辑：新月          

新增30个耗材纳入医保 

近日，上海市医保局发布《关于部分医用耗材纳入本市基本医疗保险支付范围并完善支付办法有关事项的通知》，30个医用耗材条目新纳入该市基本医疗保险支付范围。

根据《通知》内容，新纳入耗材实行甲乙分类管理。

其中，腹壁修复材料、注药针、输液泵及导管、可吸收缝合线、胰管支架、输尿管支架、食道支架、气管支架、胆道支架、肠道支架、超声刀头、重返真腔导管、直线型吻合器、腔镜吻合器、血管吻合器、胃肠吻合器、肛肠吻合器、钉匣、神经阻滞麻醉器材、组织钳、宫颈扩张导管、输注泵等22个医用耗材属于甲类耗材。

载药缓释微球、心脏瓣膜（折叠）、瓣膜输送配件、旋切导管（外周）、心腔超声导管、消融导管（血管斑块）、胰胆导引导管、前列腺扩裂导管等8个医用耗材属于乙类耗材。

参保人员使用甲类耗材发生的费用，按照本市基本医疗保险规定支付。使用乙类耗材发生的费用，由参保人员先自负20%，其余费用再按本市基本医疗保险规定支付。

此外，对部分已纳保耗材的支付办法也做出了调整。

其中，参保人员进行外周血管、神经血管疾病介入治疗、心脏介入治疗，以及使用骨内固定材料、心脏起搏器、脑起搏器、心脏瓣膜、密网支架、门诊用造口袋等26个耗材发生的费用，调整为按比例支付，由参保人员先自负20%，其余费用再按本市基本医疗保险规定支付。

上述内容自2022年6月15日起执行。

据赛柏蓝器械观察，此次新增纳入医保支付的部分高值耗材，市场渗透率相对较低，进入基本医疗保险支付范围后，使用意愿和用量可能会进一步提升。

新一轮支付改革启动，耗材绩效评价 

6月15日起，上海市还将同步探索开展以绩效评价为核心的支付方式改革。

根据《关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知》， 首先对心脏瓣膜（折叠）和心腔超声导管2个耗材试行按绩效支付，绩效不达标将会扣减医保支付费用 。

据了解，今年1月，上海医保局刚刚正式将TAVR收费项目纳入医保范围，收费标准为5200元，患者自付10%。耗材同步纳入医保后，相关TAVR手术整体费用将进一步下降。

按照试行规定，心脏瓣膜（折叠）选取经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率或围手术期严重并发症发生率为指标，心腔超声导管选取单次手术即刻成功率或并发症发生率为指标，具体计算和考核规则如下：

绩效支付办法具体为，每年2月起，对定点医疗机构上一年度使用的2个医用耗材，按绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据医用耗材医保支付部分的费用（按医用耗材医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。

试点期限为2年，试点范围包括本市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（不含本市中小学生和婴幼儿）参保人员发生的由医保基金所支付的相关费用。在试点期间，可根据试行的实际效果以及评估结果，适 时调整绩效考核指标。

据赛柏蓝器械观察，上海市自去年4月以来相继开展诊疗项目按绩效评价支付试点工作，试点项目包括Septin9基因甲基化检测、超选择脑动脉腔内血栓取出术、机器人X射线立体定向放射治疗、7种微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术（冷冻）等。

中泰证券曾分析指出，将手术治疗效果纳入考核范围，临床数据充分、产品性能优越的头部品牌或率先受益。

当前，医保支付方式改革正在持续深入。

《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，要加强医保医用耗材管理。建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

在医保支付方式方面，全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，积极探索将按疾病诊断相关分组付费（DRG)、按病种分值付费(DIP）等新型支付方式。

其中，国家医保局已经明确DRG/DIP支付方式推进节奏，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

医保支付方式的变革正暗暗发力，改变着医院耗材使用标准，整体耗材市场的天平，也将向新的方向倾斜。

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