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肺结节影像评估与管理重点有哪些？CTS2021给你答案！

肺结节是指在胸部影像学中，表现为边界清晰，直径≤3cm，周围被含气肺组织包绕的实性和亚实性病变。肺结节的诊治一直是临床上的难点和讨论的热点之一，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，从而给诊断带来了一定难度。所以，临床医生正确认识、管理肺结节，提高诊断与鉴别诊断的水平，保证患者生存率，就显得尤为重要。

2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会（第二十二次全国呼吸病学学术会议）于福建厦门召开。会上，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科李敏主任就“肺结节影像学评估与全程管理”一题进行了精彩的讲解与分享，让我们一起来看看吧！

肺结节是肺癌早筛的关键

李敏主任强调：“肺结节的发现以及其后续的临床管理是肺癌早筛的关键所在。”根据肺结节不同的大小、密度以及分布可分为不同的结节类型（图1）。

图1

而≤1cm的肺结节在CT筛查中占绝对大多数，其中，IA1期肺癌恶性结节经早筛后进行治疗后，其5年生存率有92%；而对于原位癌、微浸润癌（0期AIS及IA1期MIA）经早筛后进行治疗，其5年生存率甚至可达100%。

目前，全球对于肺结节管理策略可以分为3大板块：

数学模型：通过数学模型（Mayo模型、Brock模型、Herder模型）来判断肺结节的良、恶性；这里，李敏主任指出，数学模型对判断肺结节良、恶性有一定的灵敏性和特异性，但总体来说，数学模型会有误判的可能性。

影像分级（LU-RADS分级）：基于结节的大小、形态、分布及与血管的关系等进行影像分级（图2）。

图2 注：SN：孤立性肺结节；GGN：磨玻璃结节；AIS：原位癌；MIA：微浸润癌

肺结节的自然病程：肺结节的生长速度常用容积倍增时间（VDT）来评估肺结节的良、恶性。

那么，如何根据以上的评估模式来进行肺结节的临床决策和全程管理呢？会上，李敏主任进行了相关解读与分享，继续往下看吧～

实性肺结节

▌ 直径＞10mm

在肺癌早筛中，实性肺结节的检出率是较高的，尤其是直径＞10mm以上的实性肺结节，临床医生应高度重视。可通过Mayo模型和形态学来评估肺结节可疑恶性程度（图3），也可通过RADS分级来评估肺结节的进展（图4），从而对肺结节进行决策与管理。

图3

图4

▌ 直径＜10mm

对于直径＜10mm的实性肺结节，其恶性概率只有2.2%，大部分的指南和共识推荐随访为主（图5）。

图5

也可通过RADS分级来进行随访（图6）。

图6

实性肺结节自然病程（生长速度）常用VDT来评估：

1.VDT在30天-400天左右的实性肺结节，其为恶性可能性几乎为100%；

30天内病变迅速增大，应考虑感染、炎症或淋巴瘤及部分转移瘤（骨肉瘤或绒毛膜癌肺转移瘤）

倍增时间超过400天，提示可能为良性肿瘤或肺部感染后形成炎性肉芽肿

2.实性肺结节2年无变化提示为良性。

亚实性肺结节

亚实性肺结节有纯磨玻璃样结节（pGGN）、混杂性磨玻璃结节（mGGN）。其中，pGGN中约有34%为肺癌，随直径增加，肺癌可能性会增加；而mGGN中有40%-50%为肺癌，随直径增加，肺癌可能性增加，其中的实性成分常常包含了侵袭性腺癌部分。

对于亚实性肺结节，既往大多数临床医生会认为其为感染性病变或非感染性的炎症，而随着肺癌早筛的逐步推进，会发现很多早期肺癌的表现形式为pGGN，而这类病灶通常直接＜10mm且不容易进行穿刺活检。

不像实性肺结节，其自然病程是逐渐增长的，亚实性肺结节（如果是恶性）的自然病程有着不同的表现（长期稳定→逐渐增长→假性缩小→稳定后进展），所以，自然病程是判断亚实性肺结节发展的重要指导因素之一。

▌ 亚实性肺结节自然病程：

长期稳定：处于长期稳定的GGN中有相当一部分就是肺癌，而何时出现进一步的增长，是较难判断的；

逐渐增长：处于逐渐增长的GGN，即便是恶性，其增长速度还是比较慢的；换言之，这种增长速度较慢的恶性GGN可称之为“惰性肺癌”。但需要注意的是，其中也有增长得非常快的GGN。

假性缩小：假性缩小是恶性GGN非常重要的自然病程。如图7所示，如果患者在A、B、C阶段进行就诊，很多医生会判定其为良性结节，而事实是，在D阶段后的自然增长中，其实性成分有明显增加。所以，临床上遇到假性缩小的肺结节应尽早做手术。

图7

稳定后进展：肺结节稳定后进展又可分同一病灶的稳定后进展（指肺结节在长期稳定后出现改变，一般需要做手术）和新病灶的稳定后进展（指多原发肺癌，需要及时进行手术）。

▌ 亚实性肺结节的管理：

李敏主任强调：“对于亚实性肺结节的管理最重要的是把自然病程的理念融入进去。”具体管理流程如图8、9：

图8

图9

新发肺结节

在肺结节早筛的过程中也极有可能发现新发的肺结节。新发肺结节的管理流程图如图10所示：

图10

多发性肺结节

对于多发性肺结节的评估和管理策略，李敏主任总结归纳为如下几点：

1.面对多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定为最大的结节）；多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。

2.对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值；且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。

3.对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月内首次随访CT后无明显变小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性；但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。

4.当对多发肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议进行多学科诊疗（MDT）。

本文首发：医学界呼吸频道

本文整理：CTS记录组

责任编辑：戴戴 章丽

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