【医院简介】

连云港市第一人民医院始建于1951年，医院现有编制床位2610张、建筑面积44.5万平方米，已发展成徐淮东部地区规模最大的三级甲等综合医院，是苏北鲁南区域性医学中心。

以建设智慧型医院为目标，连云港市第一人民医院通过了电子病历功能应用水平六级评价(江苏省第二家，苏北首家)、信息化互联互通标准化成熟度四级甲等测评、智慧服务三级医院评定。在2020年，连云港市第一人民医院被评为“三级公立医院绩效考核A等综合医院”。

【背景】

病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。

病历管理制度作为十八项医疗质量安全核心制度之一，在追溯医疗服务行为、保障医疗质量和医疗安全方面起到至关重要的作用。在新时期公立医院高质量发展的要求下，医疗数据质量日益凸显其重要性，成为促进医院高质量发展的重要基石。

2021年4月，连云港市正式启动DIP付费改革试点工作。病案首页数据是医保结算清单填写的主要数据来源，因此，病案首页的填写规范性变得尤为重要。

【强化环节质控院科两极监管体系 健全完善管理制度】

医院高度重视环节质量的监控，充分发挥院科两级的质量管理组织作用，充分认识到重点部门和关键环节管理的重要性，不断健全病历管理制度，完善细节规范，持之以恒抓各项制度的落实，促进病历质量不断提升。

【明确责任主体，落实依法执业健全完善管理制】

为了保障病案首页质控工作顺利推进，首先需要明确责任主体，具体到部门、人员，确保制度规范可执行、可督查、可追责。

严格落实依法执业，严禁非本院医师填写病案首页，遵循本院《手术分级管理制度》的相关规定，按要求准确填写病案首页。

【提升病历书写质量 加强病案首页质控闭环管理】

病历书写质量一直是医院的重点年度工作，也是全面提升医疗质量的重要抓手。为规范医疗文书书写，推进落实病历管理制度，医院积极开展相关专项活动，如定期组织院级专题培训及入科培训、举办首页填写的专项入科培训等，保障病案首页填写的完整性、准确性，让医疗文书准确、完整地体现医疗过程和临床思维。

医院定期开展病案质控专家组专项抽查，结合病案室日常质控中发现的问题及时与临床沟通反馈，制定相关措施，及时修正错误，反馈结果公示，引导避免发生类似问题。

【构建病案首页三级质控体系】

医院构建起由临床医师、各专科编码员、病案统计室组成的病案首页三级质控体系。

医务部门采用今创病案首页质控系统，信息化辅助病案首页信息自动逻辑校验。将首页质控前置，临床医生在填写病案首页时系统进行实时提醒，全面修正首页填写问题，不符合规则者不得提交归档。

由各专科编码员以及医院相关专家组成病案质控专家组，对病案首页进行二次审核，抽查率不低于上月出院病历数量的10%。

病案室负责病案首页终末质控。结合完整病历以及病案管理系统质量审核，病案室编码员对每一份病案首页进行全面质量核查，重点关注病案首页填写的完整性、准确性。

【加强病案室队伍建设，与临床医生及时沟通】

支持病案室人员外出进修及参与继续教育项目，不断深化掌握DIP分组相关知识，熟悉医学以及疾病分类方面的先进知识。

就工作中对临床诊断及手术操作不熟悉的临床专业知识盲点，及时与临床医生沟通，邀请临床医师到病案室开展临床知识培训，增强医学知识学习，防止编码入组过程中的主观错误。

【多举措确保病案首页数据采集上报准确】

核对病案首页数据采集接口标准，确保数据库结构与数据元值域代码表符合要求。

多科室协同核对病案首页数据导出及内容转换是否符合标准，是否完整准确;复核住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰准确。

DIP入组对病案首页数据质量提出了更高的要求

随着连云港市DIP付费工作的广泛开展，病案首页主要诊断以及主要手术操作的填写直接影响到DIP入组，如漏填主要手术、相关操作导致DIP入错组;入了保守组却发现有相关的治疗操作费用以及材料费用，应入相关手术操作组等等。因此，DIP入组对病案首页数据质量提出了更高的要求。

结语

通过强化院科两级重点环节和部门的监控、构建病案首页三级质控体系以及提升病案质量的多重举措，病案首页实现数据标准化、规范化、信息化管理，病案首页正确率得到不断提升，持续促进DIP付费准确入组，为医院高质量信息化发展提供了坚实的数据基础。