注：MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关性肺炎

表7 常见MDR菌感染相对特定的危险因素

注：ESBLs：超广谱β-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌

2．初始经验性治疗抗菌药物的选择：

HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物(表8，表9)。我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：(1)有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定(ⅢA)。(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA(ⅢC)。(3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物(ⅢA)。(4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。(5)在伴有脓毒症的HAP/VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK/PD特点和器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度调整药物的负荷剂量与维持剂量。

表8 HAP(非VAP)的初始经验性抗感染治疗建议

注：横屏或网页版观看效果更佳

注：MDR：多重耐药，XDR：广泛耐药；a危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者；b通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗；c氨基糖苷类药物仅用于联合治疗

表9 VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议

注：a特殊情况下才使用2种β-内酰胺类药物联合治疗；b氨基糖苷类药物仅用于联合治疗

注：HAP：医院获得性肺炎；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

▲图1 HAP经验性抗菌治疗推荐

注：VAP：呼吸机相关性肺炎；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

▲图2 VAP经验性抗菌治疗推荐

(二)HAP/VAP的病原治疗

病原治疗即目标性(针对性)抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案(窄谱或广谱、单药或联合用药)。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。

1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。

2．根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。

3．HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。

HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见见表10。

表10 HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案

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注：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；CRE：对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌；KPC：指产KPC酶的肺炎克雷伯菌

(三)抗感染治疗的疗效判断和疗程

HAP/VAP抗感染疗程一般为7 d或以上。

1．初步疗效判断：

经验性治疗48～72 h应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗(由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物)(ⅢC)。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。

2．抗感染治疗的疗程：

需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7～8 d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。

3．抗菌药物治疗的停药指征：

根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机(ⅢB)。

(四)吸入性抗菌药物的治疗

在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感(ⅠC)。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。

评价吸入性抗菌药物的临床研究大多存在样本量小、观察人群和用药方案差异大等缺陷，静脉联合吸入治疗改善临床转归的临床证据主要集中于多黏菌素，因此，吸入治疗的有效性和安全性还有待进一步观察。

吸入性抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素E推荐30～60 mg基质(相当于100～200万IU)，溶于2～4 ml生理盐水中，1次/8～12 h。阿米卡星推荐400 mg，2次/d或25 mg/kg，1次/d；妥布霉素推荐300 mg，1次/12 h。药物(尤其是多黏菌素E)应现用现配。疗程为14 d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。

吸入治疗的局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。雾化过程中需监测呼吸道症状和氧饱和度。如发生气道痉挛，轻度可停止雾化，并给予支气管舒张剂，缓解后再进行雾化；如持续或严重，应停用该药物吸入治疗。雾化氨基糖苷类和多黏菌素者应监测肾功能，有条件时可监测血药浓度。如为机械通气患者，尚需监测：(1)气道峰压，如升高，可能是滤器堵塞或气道痉挛所致；(2)患者精神状态，低剂量镇静剂可减轻人机对抗，在雾化结束后应及时停药。

(五)辅助支持治疗

HAP/VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要，尤其对重症感染患者往往可决定其预后，合理应用可使患者获益。

1．呼吸支持技术：

(1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差的重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并进行积极的呼吸功能锻炼；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻(口)或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采用经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率。(2)合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度(SaO2)>90%，下列情况需持续吸氧：呼吸频率>24次/min、PaO2