镇痛药包括

非甾体类抗炎药(NSAIDs)

阿片类镇痛药

辅助类镇痛药物(如抗抑郁药，抗惊厥药--见表治疗神经性疼痛的药物）

对于慢性疼痛，通常需要使用一种或多种具有不同作用机理的药物（合理的多药疗法）。辅助类镇痛药物主要用于神经性疼痛。

阿片类镇痛药用于治疗癌症或其他晚期疾病引起的慢性疼痛。没有足够的证据支持阿片类药物治疗用于非终末期疾病引起的慢性疼痛的长期管理；通常首选非药物和非阿片类药物治疗。然而，对于损害功能的持续性、中度至重度疼痛，当潜在的益处预期大于风险时，可考虑使用阿片类药物，通常作为辅助治疗。阿片类药物不应用于治疗纤维肌痛。

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 发布了 阿片类药物治疗慢性疼痛的指南。

开阿片类药物处方前需要考虑的因素包括：

常规的治疗方法是什么？

有没有其他合理的治疗方法？

患者对阿片类药物是否容易发生副作用？

病人是否有误用，转用或滥用（异常吸毒行为）的风险？

如果阿片类药物用于慢性疼痛，医生应采取以下步骤：

提供教育和咨询：应就阿片类药物与酒精和抗焦虑药物结合以及自我调整剂量的风险向患者提供咨询。应教导患者安全、可靠储存的必要性以及正确处理未使用药物的方法。如果他们遇到镇静作用，应联系他们的医生。

评估患者误用、转用及滥用的风险：风险因素包括既往或当前的酒精或药物滥用；酗酒或吸毒的家族史；以及既往或目前的严重精神疾病。风险因素的存在并不总是阿片类药物使用的禁忌症。 但是，如果患者有危险因素，他们应该被推荐给疼痛管理专科医师治疗，或医生应采取特别的预防措施以防止误用，转用和滥用；这些措施包括：开小剂量药物处方（患者需要经常去医院补充），或不再调整患者据称丢失的处方，在第一次开阿片类药物之前和之后定期(例如，至少每年)使用尿液药物筛查以确认患者正在服用阿片类处方，而没有将药物转移给他人。

检查受控物质使用监测计划中的数据：患者的受管制药物服用史可以通过国家处方药物监测计划（PDMP）进行审查。 当前的建议是在最初处方阿片类药物时以及每次续开处方时或至少每3个月续开一次阿片类药物时使用PDMP筛查。

让患者签署阿片类药物合同并给予知情同意： 阿片类药物合同包括处方阿片类药物的安全预防措施、患者确保安全使用的责任以及防止异常使用的措施（即阿片类药物逐渐减少）。在可能的情况下，应获得知情同意，以帮助阐明治疗的目标、预期和风险，以及非阿片类药物治疗替代品的可能性。

当前的指南强调，在开始使用阿片类药物治疗慢性疼痛时，临床医生应使用立即释放的阿片类药物，而不是长效阿片类药物（1)。 同样，与过渡到长效阿片类药物相比，使用最低有效剂量（即使是速释阿片类药物）也更可取（参见表 阿片类镇痛药 和 阿片类镇痛药的等效镇痛剂量)。 以前，治疗慢性疼痛时，长效阿片类药物优先于速效释放的阿片类；然而，长效阿片类药物的剂量通常更高，它们可能具有更大的副作用和滥用的可能性。

疾病控制和预防中心 (CDC) 的慢性疼痛阿片类药物处方指南（1) 建议如下：

尽可能将每日口服吗啡毫克当量（OMME）限制在

考虑每天>50 OMME剂量下的个体危害/获益比

可能的话，避免每天服用> 90 OMME

在证明每日剂量 > 90 OMME 的合理性之前，权衡镇痛和功能改善的需求与更高剂量治疗的风险

如果没有达到减轻疼痛和改善功能的目标，或维持这些目标的剂量需求逐步增加，则应逐渐减少并停止阿片类药物治疗

丁丙诺啡或美沙酮只能由接受过这些药物独特品质和风险培训的临床医生开具处方。

随访包括定期重新评估疼痛减轻、功能改善和不良反应的程度，并检查是否有误用、转移或滥用的迹象。例如，患者应在开始使用阿片类药物后 4 周内重新评估，当剂量增加时，至少每 3 个月重新评估一次。

如果阿片剂量超过50 mg OMME/天，应重新评估阿片剂量的潜在益处和风险。如有可能，应避免超过90 mg OMME/天的剂量。

如果患者有服用过量的风险，但仍需要阿片类药物治疗，则应考虑使用纳洛酮：临床医生应与患者及其家属讨论服用过量和呼吸抑制的风险。过量服用的危险因素包括合并症、不可避免的伴随用药（如苯二氮卓类药物）、既往过量或药物使用障碍史以及使用高剂量阿片类药物(≥ 50米）。应教导患者和家属如何使用纳洛酮。

基于阿片类药物与阿片类药物受体结合的能力以及阿片类药物的口服吸收效率与直接注射到脉管系统中的效率，阿片类药物具有不同的效力。如果患者需要从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物或从口服药物转换为静脉注射药物，了解这些效力之间的相互关系至关重要。例如，口服 30 毫克吗啡相当于

10 毫克静脉注射吗啡（口服与静脉注射的比例为 3:1）

20 毫克口服羟考酮

7.5 毫克口服氢吗啡酮

为了比较阿片类药物的使用和风险，临床医生应将不同形式的总剂量视为一个统一变量。这 疾病控制和预防中心（CDC） 围绕患者每日口服吗啡毫克当量 (OMME) 制定了阿片类药物使用和风险指南。例如，每天 4 次服用 10 mg 口服羟考酮的患者每天服用 40 mg 口服羟考酮。根据下表中的等镇痛剂量换算（20 mg 口服羟考酮等于 30 mg 口服吗啡），40 mg 口服羟考酮相当于每天 60 mg 口服吗啡（60 mg OMME）。每天 4 次（每天 16 毫克）服用 4 毫克口服氢吗啡酮的患者正在服用 64 毫克的 OMME（来自下表）； 7.5 mg 口服氢吗啡酮等于 30 mg 口服吗啡（简化为 1 mg 口服氢吗啡酮等于 4 mg 口服吗啡）。

当疼痛缓解后，需进行减药。如果疼痛同时合并抑郁，可以使用抗抑郁药物。