口腔科门诊病历范文 |
您所在的位置:网站首页 › 口腔病历书写模板大全 › 口腔科门诊病历范文 |
口腔科门诊病历范文
时间:2024.7.8
浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查: X-ray示: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 口腔检查: X-ray示: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 慢性根尖周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。 现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。 既往史: 口腔检查: X-ray示: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性根尖周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。 现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。 口腔检查: 牙髓电活力测试: 右侧脸颊红肿,扪痛。测体温38℃,WBC11000/mm3。 X-ray示: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 Rx:头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑0.2mg×12# sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig:1#/prn/po 医嘱:一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理: 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 慢性龈缘炎 患者赵某,男,35岁。 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。 个人史:吸烟4年,每天大约10支。 家族史:父母身体健康,无其他疾病。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD≈1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。 诊断:慢性龈缘炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。 慢性牙周炎 患者赵某,男,35岁。 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。 个人史:吸烟4年,每天大约10支。 家族史:父母身体健康,无其他疾病。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD≈3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。 诊断:慢性牙周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。 牙周—牙髓联合病变 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重3天。 现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治。 既往史:2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗。后曾出现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水。后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 个人史:刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。吸烟20年,20支/天。不饮酒。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD≈3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。 X线显示:牙槽骨均吸收至根上1/3; 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查: 处理:1、 2、 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变,故需一个月后复查牙周情况,若仍有深袋,需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。 智齿冠周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙肿痛一周,开口困难两天。 现病史:患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀。两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略肿,吞咽口水困难。估计来诊求治。 全身情况:患者神情较疲惫,但查体配合,对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。
曲断示: 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 医嘱:半小时后再漱口。若情况明显好转,可观察,择期拔除 牙列缺失 患者赵某,女,35岁。 主诉:上下牙齿全部缺失三月余,要求镶牙。 现病史:患者原有上下活动义齿,因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除,旧义齿固位不好,一直未曾使用,现伤口已完全愈合,故来诊要求重新镶牙。 既往史:上述旧义齿已使用5-6年,自述使用良好。否认全身重大身体疾病。 口腔检查:颌面左右基本对称,面下1/3变短。颌弓卵圆形,上颌弓略大于下颌弓,颌间距离中等,拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般(或低平,呈刃状等),无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常,舌运动自如,无明显形态变化。黏膜中等厚度,唾液量中等,稍稠,旧义齿固位不良。 诊断:上下牙列缺失 治疗:1、告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动,压痛等现象,患者同意治疗,上下总义齿修复。 2、二次印模法采印,取正中合关系(试上合托,基托边缘伸展尚可,吸力一般,恢复丰满度,修整合堤,确定合平面。试下合托,确定正中合位,颞肌反射有力),核对无误,划中线。 下次:试排牙 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊1.主诉:复诊 检查:如前述 处理:试上下总义齿,调整使面下1/3高度及丰满度恢复合适,中线居中,义齿形态位置及合关系正常,患者满意。 下次:戴牙 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 复诊2.主诉:复诊戴牙 检查:如前述 处理:全口总义齿初戴,修整过长基托边缘,缓冲系带,固位力尚可,选磨调合抛光后戴入,嘱须知。 更多相关推荐: 经典口腔科门诊病历时间20xx年5月13日主诉左下后牙冷热痛一周伴自发痛及夜间痛2天现病史患者一年前左下后牙咬物偶有不适冷及甜刺激酸疼一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛渐发展为持续性近两日疼痛加剧放散至左侧头面部夜间疼痛剧烈不能入... 德周口腔门诊病历德周口腔门诊病历病历号姓名地址男女电话年龄初诊日期其他患者签名医生签名日期日期治疗内容备注健康状况肝炎糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫晕厥贫血出血异常白血病艾滋病传染病其它正在服用药物及用途药物过敏请您与医生一起填... 口腔门诊病历书写制度病历书写制度病人的临床原始资料是非常重要的书写病历时使用的墨水应该是永久性的利于保存的记录要完整清楚字迹不要潦草不要涂抹病历病历必须精确的反映出初诊时病人的情况以及医生的检查诊断治疗方案治疗建议治疗的经过以及术... 口腔科病历口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌糖尿病结核病先天性... 口腔门诊病历澳华口腔柴波137xxxxxxxxQQ308681483澳华口腔连锁机构在郑州下属四家口腔门诊中原路澳华忠民口腔南阳路澳华雅尊口腔大学路澳华口腔种植中心金水路名门口腔120xx68主诉左下磨牙后区胀痛咀嚼吞咽时... 口腔门诊病历书写要求口腔门诊病历书写要求一病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据并体现出医疗质量和学术水平的高低医护人员必须以极端负责的精神和科学态度严肃认真地书写... 口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历书写格式及范文一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中... 口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历书写格式及范文一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中... 口腔科病历仙岳医院口腔门诊病历患者全身状况及系统疾病史口腔临床检查表全身身体状态必要时1体态姿势与动作2精神状态3皮肤毛发4生命体征a血压mmHgb心率次分c呼吸次分d体温口腔系统状态1头颈颌面部状态检查结果用标示a头颈... 爱尔口腔医院门诊病历的书写规范爱尔口腔医院门诊病历的书写规范1门诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面病历记录化验单检查报告医学影像检查资料等2门诊病历首页内容应当包括患者姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史首次就诊的医院... 口腔科病历13口腔科病历一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌糖... 口腔病历书写模板慢性牙周炎主诉下前牙处常有脓液溢出一月余现病史患者近一年来时常牙龈刷牙时出血有口臭近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治既往史询问患者否认重大疾患史无高血压心脏病史否认血液疾病史检查右下12左下12排列不齐牙石2度牙... 口腔科门诊病历(21篇) |
今日新闻 |
推荐新闻 |
CopyRight 2018-2019 办公设备维修网 版权所有 豫ICP备15022753号-3 |