民航局公布厦门坠机事故调查报告:飞行员遇平流雾产生错觉

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民航局公布厦门坠机事故调查报告:飞行员遇平流雾产生错觉

2024-07-16 19:50| 来源: 网络整理| 查看: 265

前述调查报告显示,失事的飞机隶属北京泛亚通用航空有限公司,事发时正在厦门执行空中游览任务,当天下午4点35分从厦金湾直升机机场起飞,一分钟后逐渐进入平流雾区域,两分钟后从平流雾底部钻出,机头向下朝向海平面飞行,随后以近似垂直的角度撞击水面,坠毁在观音山附近海域。

据厦门气象局提供的数据显示,当天台湾海峡存在大范围雾区,午后,由于海陆效应,海洋面的雾和低云往大陆方向推动,16:00后,厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。发现起雾后,地面人员要求塔台通知机长起雾,但塔台持续呼叫机组,未有回应。

涉事飞机运行不到三个月

调查报告显示,北京泛亚通用航空有限公司总部设在北京,是全国性甲类通用航空企业。在2019年12月19日,获得中国民航商业非运输航空运营人运行合格证,经营范围有航空护林、空中游览、航空摄影等。

2020年1月开始在厦金湾直升机场开始运营,后因疫情暂停,于当年5月继续恢复运行,主要业务为空中游览和飞行训练,其中空中游览使用的机型为贝尔206,涉事飞机贝尔206(注册号B-7720)于2021年引进,1月18日在厦金湾直升机场开始运行。

地图示意

首批地方搜救人员抵达现场时,发现失事直升机机尾搁浅在海底,机身与海地夹角约20至30度,部分残骸露出水面,露出高度约为60至80厘米。飞机机头变形破损严重,机身处于破碎状态,整体残骸摇摇欲坠极不稳定,打捞出水后,直升机解体成了三部分。

飞行员不具备仪表飞行能力

调查报告显示,机组两名飞行员均持有商用驾驶员执照,体检均在合格期内,但都不具备仪表登记。此外,根据调查问询,调查组也推测事发时2名机组不存在受到酒精或药物影响的情况。

因左座飞行员飞行前在直升机左座假装便携式驾驶杆和总距杆,调查组判断发生事故的空中游览航班任务由左座飞行员进行操作飞行的可能性较大。在执飞任务时,飞行员对于航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化,在间歇性进入雾中飞行后也没有及时采取规避措施,导致飞行器进入平流雾导致的仪表气象条件。

因两名飞行员均不具备仪表飞行能力,推测在左座操纵直升机的飞行员张某某飞行经验较少,在失去飞行目视参考依据的情况下,尝试进行机动脱离时产生了审理错觉,不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致,出现空间定向障碍,诱发航空器进入复杂状态,在脱离平流雾底部后,距海平面飞行高度不足,飞行员没有机会修正,导致飞机坠毁。

构成通用航空较大事故,民航局要求吸取教训

调查组调查发现,北京泛亚通用航空、厦金湾机场、维修、气象人员等相关资质均符合规定。但左座飞行员在事故发生前一个月内存在飞行经历记录与实际飞行经历不符的情况;北京泛亚航空也存在安全生产责任制度不完善的情况,表现在未指定安全隐患排查治理制度;未定期开展安全生产内部审核工作等。

调查组综合判断,认为前述事故发生最大可能原因是:直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾的仪表气象条件,飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下,产生生理错觉,导致空间定向障碍,失去对直升机状态的控制,加至脱离平流雾底部后距离海平面高度不足,来不及修正,最后直升机失控坠海。

飞行计划申请表

根据人员伤亡和航空器受损情况,该事件也构成一起通用航空较大事故。调查组对设施飞机运营主体北京泛亚航空提出要求,要深刻汲取事故教训,进一步加强安全管理;要健全安全管理架构,建立完善各类安全管理制度等。

此外,大众网·海报新闻记者注意到,在4月14日召开的民航局月度安全运行形势分析会上,此次通用航空事故也被纳入3月份运输航空征候典型事故中,其中有三起通用航空事故,分别是“3.1”北大荒通航吉安坠机、“3.3”翔龙通航胶州市迫降侧翻、“3.19”泛亚通航厦门观音山海域坠机事故,共造成9人死亡。返回搜狐,查看更多



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