临床急危重病人的病情观察重点在哪里 |
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二、病情观察 病情观察是护理危重病人的前提。 (一)一般情况 1.面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”;破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。 7.排泄物。 (二)生命体征 1.体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于35.O℃,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于60次/分或高于140次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。 3.呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。 4.血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。 (三)意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄,这是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。 (四)瞳孔 1.瞳孔的形状及大小 (1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2.5~5mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。 (2)异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。 2.瞳孔对光反应 检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。 (五)自理能力 (六)心理状态 (七)治疗后反应的观察 三、 危重病员的支持性护理 1 .严密观察病情变化,做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果,及时、正确地采取有效的救治措施。 2.保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3.确保安全 对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人,应合理使用保护具,以防坠床或自行拔管,确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人,可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间,以防舌咬伤;同时,室内光线宜暗,工作人员动作宜轻,以避免外界刺激而引起病人抽搐。 4.加强临床护理 (1) 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2) 口腔护理:每日做口腔护理2~3次,保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理,定时协助病人翻身、擦洗、按摩,保持皮肤清洁干燥,保持床单平整,避免局部组织长期受压,预防发生压疮,做到“六勤一注意”,即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。 5.肢体被动锻炼 病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 6.补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而病人多胃纳不佳,消化功能减退,为保证病人有足够营养和水分,维持体液平衡,应 设法增进病人饮食,并协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。 7.维持排泄功能 协助病人大小便,必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 8.保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管,应注意妥善固定、安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术,防止逆行感染。 9.确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人,要注意安全,合理使用保护具, 防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时室内光 线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱,确保病人的 医疗安全。 10.心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题,如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人,常表现为消极、多疑、绝望等。因此,在抢救危重病人生命的同时,护理人员还须努力做好心理护理。 (1) 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充分的信赖感和安全感。 (2) 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释,取得配合。 (3) 语言沟通障碍者,应注意病人的非语言行为,并与病人建立其它有效的沟通方式,鼓励病人表达其感受,保证与病人的有效沟通。 (4)多采取“治疗性触摸”,以引起病人注意,传递关心、支持或接受的信息给病人,并能帮助病人指明疼痛的部位,确认其身体的完整性和感觉存在。 (5) 减少环境因素刺激,如病室光线宜柔和,夜间降低灯光亮度,使病人有昼夜差别感,防止睡眠剥夺;病室内应安静,工作人员应做到“四轻”,即说话、走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时,应注意保护病人隐私。 四、判断指标及意义 判断危重病情的症状: 危重症状:昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状:瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 处理原则:先救命后治病——确保病人的ABC 遵守危、重、轻的原则 危而不显——随时观察及时救治 生命体征的监测 意识——丧失及清楚的程度 瞳孔——瞳孔散大及不等大 有无对光反射 呼吸——频率、节律、幅度 脉搏——频率、节律、强弱 血压——平均压、音调强弱 体温:体温过高:烦躁、谵望、幻觉、惊厥 体温过低:寒战、心律失常(AVB房室传导阻滞、室颤) 降温时——平稳、严防骤降 密切观察循环功能 休克指数=心率/收缩压的比值,表示血容量正常 0.5为正常 =1为轻度休克,失血20%-30% >1为休克 >1.5为严重休克,失血30%-50% >2为重度休克,失血>50% 心肌耗氧=心率×收缩压的积<12000 平均血压:舒张压+1/3脉压=60-100MMHG 中心静脉压(VCP) 正常值:5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳,血容量不足 大于15-20右心功能不良,负荷过大 呼吸功能监测 肺泡通气量:是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比 比值大——灌注不足(无效通气) 比值小——通气不足(无效灌注) 氧饱和指数 动脉血气分析 paO2(动脉血氧分压) 为80~100mmHg。 SpO2(动脉血氧饱和度)正常值:90~100%。 paCO2(动脉血二氧化碳分压)正常值:35~45mmHg,平均40mmHg pH(动脉血酸碱度)正常值:7.35~7.45,平均7.40 呼吸衰竭 低氧血症一型:PAO2小于60MMHG 高碳酸血症二型:PACO2大于等于60MMHG;或伴有PAO2小于60MMHG 脑功能监测——颅内压 临床多用症状观察法:脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等返回搜狐,查看更多 |
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