医疗保险参保政策

一、城镇职工医疗保险

（一）城镇职工基本医疗保险参保范围

单位参保：驻南充市行政区域内所有用人单位（包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）的在职职工、退休人员（不含离休人员、老红军）和个体经济组织及其从业人员。

灵活就业人员：驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员和我市原公有制企业解除劳动关系人员。（简称“灵活就业人员”）。

南充市城镇职工基本医疗保险参保人员必须同时参加职工大额医疗费用补助。

参保实行属地管理。驻南充市辖三区市级及以上单位在市本级参保，高校和新增企业在所在区参保。

（二）缴费标准

1.基本医疗保险及公务员医疗补助

（1）单位集体参保的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费费率为9.9%。其中：职工个人缴费基数为本人工资总额的2%，单位缴费基数为职工工资总额的7.9%（含生育险0.7%，自2020年1月1日起生育保险和职工基本医疗保险合并实施，职工个人不缴纳生育保险费，已达法定退休年龄人员不参加生育保险）。

参加公务员医疗补助的单位缴费费率为3.5%，由单位按基本医疗保险缴费基数（退休人员以本人上年度12月份退休费为缴纳基数）缴纳。

职工工资低于全市上年度职工月平均工资80%的，用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数；高于全市上年度职工月平均工资300%的，按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数。

（2）灵活就业人员由参保人员个人缴纳职工基本医疗保险费，缴费基数按全市上年度职工平均工资的70%为缴费基数。灵活就业人员不缴纳生育保险费。

2.职工大额医疗费用补助

职工大额医疗费用补助按年征收，缴费标准为每人每年60元。单位参保人员原则上由单位和个人共同承担；无单位人员由个人承担；已移交医疗保险关系的退休人员从本人个人账户中扣缴，无个人账户的由个人年初缴纳。

3.移交政府安置的军队离退休干部

移交政府安置的军队离退休干部按原有文件精神管理和缴费。

（三）个人账户

1.享受在职医保待遇人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％；享受退休医保待遇人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为制定实施改革政策当年（2022年）全市基本养老金平均水平的2.8%；个人账户按月计入。

2.城镇职工基本医疗保险个人账户资金本息归参保人员个人使用，超支不补、结余结转使用。

3.个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4.个人账户随参保关系转移。参保人员死亡其个人账户余额依法继承，无继承人的转入统筹基金。

（四）缴费年限

1.缴费年限规定

城镇职工基本医疗保险参保人员，同时符合以下条件后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇：

（1）达到法定退休年龄或正式办理退休手续；

（2）男满25年、女满20年（视同缴费年限和在我市参加职工医保的实际全额缴费年限之和，其中在我市参加职工医保的实际全额累计缴费年限满10年）。

2.缴费年限认定（含参保关系转移）

（1）原公有制企业解除、终止劳动关系正式人员(由劳动部门正式招工)，2003年7月1日以前在单位参加养老保险的视同缴费年限和实际缴费年限作为我市医疗保险视同缴费年限。

（2）原机关、事业单位等离职、分流正式人员以及机关、事业单位工作人员，组织、人社部门认定的2003年7月1日以前的工龄作为我市医疗保险视同缴费年限。

（3）军队转业、复员和退役人员，军龄作为我市医疗保险视同缴费年限，部、省、市另有规定的按规定执行。

（4）服刑、劳教人员，服刑、劳教前在我市医疗保险的实际缴费年限累计计算。

（5）职工医保转为居民医保，保留原职工医保缴费年限，转回时累计计算。

（6）参加我市居民医保转为参加职工医保的，可将参加我市居民医保的缴费年限折算为职工医保的实际缴费年限。折算方式为每参加居民医保1年折算为职工医保实际缴费年限2个月，折算年限不划个人账户。

（7）市外转入城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限均作为我市医疗保险视同缴费年限。

（8）已享受退休医保待遇人员服刑、劳教的，服刑、劳教期满后，不再重新计算缴费年限，继续享受退休人员基本医保待遇。

（9）享受在职医保待遇人员服刑、劳教的，2003年7月1日以前的视同缴费年限不再作为职工的视同缴费年限。

3.缴费年限补费

实际全额缴费年限和累计缴费年限补费办法如下：

（1）单位参保人员退休时医保关系仍归属单位且未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的，由参保单位一次性补足。补费标准按本人补费当年缴费基数每年递增10%，以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后，次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

（2）单位合并后新增南充市行政区域外的退休人员，未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的，由参保单位一次性补足。补费标准按我市上年度职工平均工资每年递增10%，以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后，次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

（3）灵活就业人员到达法定退休年龄或正式办理退休时未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的，可选择按补费当年我市灵活就业人员缴费基数每年递增10%，以补费当年费率一次性补足规定缴费年限后，次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇；也可选择按灵活就业人员缴费至规定年限，缴费期间享受在职人员基本医疗保险待遇。

补费年限与医疗保险缴费年限合并计算，一次性补费不能退还。

（五）待遇享受时间

1.新参保单位。新参加城镇职工基本医疗保险的单位人员缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；欠费期间暂停享受医疗保险待遇。

2.其他情况（含参保缴费接续）

（1）终止劳动关系续费。原参加了城镇职工基本医疗保险的人员，与用人单位解除、终止劳动关系后，3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇；超过3个月续保缴费的重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

（2）市内跨制度参保。参保人员已连续2年（含2年）以上参加我市基本医保，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，中断缴费时间不超过3个月的，可按规定办理基本医保补缴手续，补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可享受医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受；中断缴费时间超过3个月的，中断期间的医疗保险费不能补缴，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险待遇；参保人员连续参加基本医疗保险不满2年，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险待遇（在集中缴费期参加城乡居民医保除外）。

（3）连续享受待遇。参加城镇职工医疗保险的人员进入享受退休人员基本医疗保险待遇以前，需每年按时缴费方可享受医疗保险待遇。灵活就业人员：1.新参保。灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用，次月开始建立职工医保个人账户，连续缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；2.续保。续保人员在集中缴费期内（每年1—6月）缴费的，连续享受医疗保险待遇，超过集中缴费期参保缴费的，视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险待遇，缴纳当年剩余月份医疗保险费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

（4）进入待遇享受期后不能退费。缴纳医疗保险费进入待遇享受期（包括个人账户和住院待遇享受期）后不能退费。

（六）参保单位退休人员医疗保险费清偿

一次性清偿退休（工残）人员基本医疗保险费

1.参保单位分立、破产、改制、解散、撤销等一次性清偿退休（工残）人员10年基本医疗保险费。

2.参保单位在职职工医疗保险成批量转移出本市，其退休人员随在职职工转移。单位申请保留退休（工残）人员我市医疗保险待遇的，清偿10年基本医疗保险费。

3.参保单位以货币形式一次性清偿，缴清费用次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。移交工残人员等未达到法定退休年龄的，先足额清偿城镇职工基本医疗保险缴费年限，再清偿10年基本医疗保险费，达到法定退休年龄前享受在职人员医疗保险待遇。已缴纳的清偿费用不能退费。

企业清偿标准：我市上年度职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。

事业单位清偿标准：我市上年度事业单位职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。红军遗属按事业单位清偿标准移交医疗保险。

二、城乡居民基本医疗保险

（一）参保范围

具有本市户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，高校大中专学生、中等专业（职业）学校、中小学在校学生及居住我市未参加基本医疗保险的外地户籍人员持居住证均可参加城乡居民基本医保。

（二）筹资标准

城乡居民基本医疗保险筹资标准每年由市医保局、市财政局、市税务局共同向社会公布。

个人缴费标准按国家、省要求结合我市基金运行情况确定。

政府补助：政府对城乡居民参保缴费的补助由中央、省、市、县（市、区）财政补助构成，各级财政补助按规定执行。

我市实施城乡居民基本医疗保险个人缴费标准分类资助政策，对特困人员、孤儿给予全额资助；对防止返贫监测和低保对象给予定额资助，资助标准为个人缴费标准的75%；对已稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照个人缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策；具有多重身份的资助对象，按照就高原则给予资助，不得重复资助。

（三）缴费办法

城乡居民原则上由户籍（居住证）所在地的乡镇政府（街道办事处）、村（社区）组织参保缴费，其中重点救助对象由当地乡镇（街道）负责组织参保缴费；在校学生（大中专院校学生、中小学生）、在园幼儿由学校统一组织参保缴费。

1.办理所需资料：新参保人员持以下资料到户籍所在地乡镇（街道）、社区或医保经办机构办理参保登记：户口簿（或居住证）、身份证。

2.缴费途径：

（1）现金收缴。采取由乡镇干部包村（社区）、村（社区）干部包组、代办人员包户，定点或上门收取方式,通过现金或智能POS刷卡后汇总缴纳。学校组织集体参保的学生由学校代收后汇总缴纳。

（2）银行代收。缴费人可以凭居民身份证等有效证件前往工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、农商银行、天府银行、邮储银行、惠民村镇银行的代办点办理缴费，也可以通过以上银行的网银、手机银行APP、银行自助终端等办理缴费。

（3）第三方便捷缴费

微信缴费：进入微信首页，依次点击“我-服务-城市服务-四川社保缴纳”，输入相关信息进行缴费。

支付宝缴费：进入支付宝，依次点击“市民中心-社保-城乡居保缴费”，输入相关信息进行缴费。

（4）税务征收。缴费人可以通过国家税务总局四川省税务局非接触式缴费（含电子税务局、“四川税务”微信公众号等）办理基本医疗保险费缴费业务。

（5）学校代收。学校代收学生缴纳的城乡居民基本医疗保险费后，将学生参保缴费人员明细移交医保经办机构，同步将收缴的基本医疗保险费缴纳税务部门。

缴费人未能通过上述缴费渠道正常办理缴费业务的，可到参保地主管税务机关办税服务厅现场缴纳。

（四）缴费时间

城乡居民（含由学校组织统一参保的大中专院校学生）参加城乡居民基本医疗保险的集中缴费期为上年9月1日至当年2月底前。

（五）待遇享受时间

1.集中缴费期参保缴费的人员无待遇等待期，待遇享受期为缴费的自然年度。超过集中缴费期参保缴费的城乡居民，设定3个月的待遇等待期，待遇等待期间不享受医疗保险待遇（含门诊统筹、住院、门诊特殊疾病）。

2.续保人员每年9月1日至次年2月底缴纳次年医疗保险费，在规定时间内缴费的享受对应年度的医疗保险待遇。

3.新出生婴儿在出生后90天内参保缴费的，从出生之日起至当年12月31日享受待遇。出生后90天内跨年度参保缴费的，补缴上年个人缴费金额，待遇享受从出生之日起至当年12月31日止。出生后超过90天参保缴费的且未在集中缴费期内参保缴费的按新参保人员享受待遇。

4.在集中缴费期后参加城乡居民基本医疗保险的、从参加城镇职工基本医疗保险转移参加城乡居民基本医疗保险跨年度的，个人缴费(补缴）标准为市医疗保障局、市财政局、国家税务总局南充市税务局公布的城乡居民年度个人缴费标准（不含各级财政补助部分）。

（六）门诊统筹

1.门诊统筹基金用于支付参保城乡居民（含由学校组织统一参保的大中专院校学生）本人在门诊统筹定点医疗机构（指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、由学校组织统一参保的大中专院校医务室）发生的符合规定的一般诊疗费用和普通门诊医疗费用。社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院每门诊1人次（含一个疗程）, 门诊统筹基金支付10元；社区卫生服务站、村卫生室每门诊1人次（含一个疗程）, 门诊统筹基金支付4.5元。参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗政策规定的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元。

2.市内门诊统筹定点医疗机构实行一般诊疗费用总额预算管理，由基本医疗保险基金按定点医疗机构管辖区参保人数预算给门诊统筹定点医疗机构（每年每人20元），基本医疗保险基金与门诊统筹定点医疗机构据实结算，超支不补。

3.长期异地居住人员，在居住地医保定点基层医疗机构（指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室）发生的符合基本医疗政策规定的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元。

（七）参保关系转移

1.在南充市外参加职工医保的，符合我市职工医保参保条件，未达到法定退休年龄、未办理退休手续，可转入参加我市职工医保。中断缴费时间不超过3个月的，可办理补缴手续，补缴后连续实际缴费年限（南充市外和南充市内连续实际缴费年限之和）达到3个月的不设待遇等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受；补缴后连续实际缴费年限不满3个月的，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；中断缴费时间超过3个月的，中断期间的医疗保险费不能补缴，缴费满3个月的次月开始享受职工医保住院待遇。

2.在南充市外连续2年（含2年）以上参加职工医保的，因就业等个人状态变化转移参加我市城乡居民医保，中断缴费时间不超过3个月的，连续享受居民医疗保险待遇；中断3个月跨年度的，需补缴上年度和当年度居民医保费才能连续享受居民医保待遇。中断缴费时间超过3个月的，缴费满3个月的次月开始享受居民医保待遇（在集中缴费期缴费除外）；参保人员在南充市外职工医保连续缴费不满2年，转移参加我市居民医保的，缴费满3个月的次月开始享受居民医保待遇（在集中缴费期缴费除外）。

3.在南充市外连续2年（含2年）以上参加居民医保的，因就业等个人状态变化转移参加我市职工医保的，且中断缴费时间不超过3个月的，补缴中断期间的医疗保险费后连续享受职工医疗保险待遇，中断缴费时间超过3个月的，中断期间的医疗保险费不能补缴，缴费满3个月的次月开始享受职工医保住院待遇；参保人员原在南充市外连续参加城乡居民基本医疗保险不满2年，因就业等个人状态变化转移参加我市职工医保的，缴费满3个月的次月开始享受职工医保住院待遇。

医疗保险待遇支付政策

一、城镇职工医疗保险

（一）支付范围

医疗保险费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省、市相关文件的规定执行。参保人员在待遇享受期内，政策范围内的下列费用纳入医疗保险报销范围。

1.住院医疗费用；

2.患特殊慢性疾病的特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务医疗费用及特殊药品费用；

3.门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用；

4.普通门诊统筹费用，“两病”门诊费用；

5.计划内生育、计划生育手术费用；

6.生育津贴费用。

（二）住院起付标准

城镇职工基本医疗保险统筹基金住院支付起付标准按自然年度入院次数计算。

1.一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级乙等三级丙等医疗机构600元，三级甲等医疗机构800元。南充市外三级医疗机构1200元。南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

2.二次及以上、跨年度起付标准。一个自然年度内在二级及以上医疗机构第二次及以上住院起付标准下降50元，跨年度住院的起付标准按入院年度计算。

3.转院起付标准。上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

4.不计算起付标准情况。计划内生育、计划生育手术、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、按病种付费、单行支付药品、高值药品不计算起付标准。

5.退休人员起付标准。享受城镇职工退休人员医疗保险待遇的人员，起付标准下降150元。

（三）支付限额

基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

（四）住院支付比例

1.基本医疗保险住院待遇

（1）基本支付比例。三级医疗机构80%，二级及以下医疗机构84%。

（2）缴费年限浮动。医疗保险缴费年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

（3）人员类别浮动。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%，红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。

（4）上浮比例病种。治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪，器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%。

（5）市外住院待遇。退休人员异地安置备案、退休人员长期异地居住备案、灵活就业人员异地工作或居住长期备案，单位成建制工作人员在工作地长期备案后起付标准和支付比例按参保地住院待遇报销；急诊抢救、转诊转院异地就医临时备案，报销比例在本地报销的基础上下浮5%；其他临时外出就医人员异地就医报销比例在本地报销的基础上下浮10%。

2.门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务及特殊药品待遇

特殊门诊补助的统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额按照规定执行（800元/人/年）。特殊疾病跟踪服务纳入住院待遇管理。特殊疾病药品待遇按省、市相关政策规定执行。

3.职工大额医疗费用补助及公务员医疗补助

（1）城镇职工基本医疗保险报销后（单行支付药品除外），年度内住院个人自付的合规医疗费用按下列比例分段报销：0—起付标准（含起付标准，下同）内不予报销，起付标准以上—30000元为50%；30000元以上—60000元为60%；60000元以上—100000元为70%；100000元以上为80%。

（2）对参加我市国家公务员医疗补助的国家公务员个人年度内住院（特殊疾病跟踪服务、高值药品）医疗费用经城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助报销后，剩余的合规医疗费用按85%比例进行报销。

合规医疗费用是指参保人员住院发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》、《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省市相关配套文件规定的医疗费用（含基本医疗保险起付线和乙类先期自付部分）。

（五）门诊共济待遇

1.将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。

2.参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。参保人员每次在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内医疗费用扣除年度起付线（1个自然年度计算一次）后，由统筹基金按以下标准进行报销。

（1）享受在职医保待遇人员：起付线200元，三级定点医疗机构报销50％，二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销60％。年度最高支付限额为1000元。

（2）享受退休医保待遇人员：起付线150元，三级定点医疗机构55％，二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销65％，年度最高支付限额为1200元。

3.参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者，其“两病”门诊用药保障的认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不得重复享受待遇。

4.职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享受，年度支付限额不结转。

（六）生育保险待遇

生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1.享受待遇条件

用人单位按规定参加生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）并按时足额缴纳两项保险费用。

2.待遇享受期

生育医疗费及计划生育手术费的待遇享受期与基本医疗保险同步，连续缴费满3个月后享受生育津贴。

3.生育津贴支付方式

由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员，不支付生育津贴，对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

4.生育津贴支付标准

按照本人生育前12个月(不足12个月的按实际月数计算)生育保险缴费基数除以365天再乘以《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假天数(含法定节假日)计算，具体产假天数如下：

（1）怀孕不满四个月流产的，15天。

（2）怀孕满四个月流产的，42天。

（3）正常生育(顺产)的，98天。符合下列一项或多项条件的，在正常生育（顺产）的基础上累加计算。

①难产的，增加15天(难产包括施行产钳术、臀位助娩术和剖官产）。

②多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天。

产假天数根据《女职工劳动保护特别规定》等法律法规的调整而调整。

5.生育医疗费范围及支付标准

包括女职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等。生育医疗费按以下标准实行定额支付（支付额不超过总费用）。

（1）怀孕四个月以下流产的700元。

（2）怀孕四个月及以上引产的1000元。

（3）正常生育（顺产）、剖宫产的，符合按病种付费的，市内执行职工基本医疗保险按病种付费标准，市外在市内同等级医疗机构付费标准的基础上下浮5%；不符合按病种付费的，则执行职工基本医疗保险按项目付费政策。

符合基本医疗保险报销政策的住院生育医疗费在按以上标准报销后，对参加职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助的，剩余的费用纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助报销范围。

6.计划生育手术费范围及支付标准

包括计划生育实施放置（取出）宫内节育器等手术所发生的费用。按以下标准实行定额支付（支付额不超过总费用）：

（1）宫内施行放置（取出）节育器200元。

（2）输精管结扎术300元。

（3）输卵管结扎术1800元。

符合基本医疗保险报销政策的住院计划生育费用在按以上标准报销后，对参加职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助的，剩余的费用纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助报销范围。

7.男职工生育保险待遇

参加生育保险的男职工，其配偶生育、未享受生育医疗费用待遇的，可以按照本生育保险规定的女职工生育医疗费用享受一次性生育医疗费补助，无生育津贴，由医疗保障经办机构通过用人单位支付。

8.灵活就业人员生育医疗费用

以个体身份参加职工基本医疗保险的人员符合计划生育政策生育和实施计划生育手术的，同步执行生育保险规定的生育医疗费和计划生育手术费支付标准，无生育津贴。

二、城乡居民医疗保险

（一）支付范围

医疗保险费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省、市相关文件的规定执行。参保人员在待遇享受期内，政策范围内的下列费用纳入医疗保险报销范围。

1.住院医疗费用；

2.患“两病”（糖尿病、高血压，下同）门诊用药、特殊疾病跟踪服务医疗费用及特殊疾病药品；

3.门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用；

4.门诊统筹；

5.计划内生育、计划生育手术费用

（二）起付标准

城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准按自然年度入院次数计算，起付标准以下的医疗费用由个人自付。

1.各等级医疗机构起付标准。一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级乙等三级丙等医疗机构600元，三级甲等医疗机构800元。南充市外三级医疗机构1200元。南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

2.转院起付标准。上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

3.不计算起付标准情况。计划内生育、计划生育手术、居民“两病”、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

（三）支付限额

城乡居民基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

（四）支付比例

（1）城乡居民基本医疗保险支付比例。一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构77%，三级乙等三级丙等医疗机构72%，三级甲等医疗机构63%。

（2）市外住院待遇。异地长期居住人员在备案地、大学生在原户籍地（实习地、见习地）定点医疗机构就医，起付标准和支付比例按市内住院待遇报销。急诊抢救人员、转诊转院人员和按规定备案后，支付比例在南充市内同等级医疗机构的基础上下浮10%；非急诊且未转诊的，支付比例在南充市内同等级医疗机构的基础上下浮20%。

（3）城乡居民基本医疗保险未成年人先天性心脏病和白血病。未成年人治疗先天性心脏病和白血病医保基金报销比例为100%。

（4）城乡居民基本医疗保险上浮比例病种。治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪、器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗报销比例上浮5%。

（5）城乡居民基本医疗保险慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含门诊腹膜透析）：三级甲等医疗机构73%，三级乙等三级丙等医疗机构76%，二级医疗机构84%，一级及以下医疗机构89%。

（6）城乡居民大病保险。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医保资金中列支。起付标准由市医保局、市财政局根据大病保险实施方案和城乡居民人均可支配收入情况调整。基本医疗保险报销后剩余的政策范围内医疗费用达到起付标准线的纳入城乡居民大病医疗保险报销。

（7）居民生育医疗费用。

在基本医疗保险待遇期内，生育医疗费和计划生育手术费待遇为：

2.生育医疗费（顺产和剖宫产按病种付费的除外）、计划生育手术费按《南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》生育保险待遇规定对应标准的50%执行。

异地就医管理政策

一、异地就医

异地就医是指参保人员在南充市以外的省内、省外定点医药机构发生的就医、购药行为。

二、异地就医即时结算

参保人员在南充市外省内、省外的医药机构就医购药，使用医保电子凭证或社会保障卡就医后，和当地人一样直接进行医保结算。

三、我市已开通异地就医直接结算内容

（一）异地住院，包括普通住院、外伤住院（根据情况选择是否需要备案）。

（二）普通门诊，包括居民门诊统筹、职工门诊统筹（不需要备案）。

（三）药店购药（不需要备案）。

（四）门诊慢特病，省内实现全部病种联网结算，跨省实现5个常见病种联网结算（包括糖尿病、高血压、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗）（不需要备案）。

（五）特殊药品（单行支付和高值药品）省内联网结算（不需要备案）。

（六）个人账户异地共济支付（不需要备案）。

四、异地就医即时结算必须具备的条件

（一）领取医保电子凭证，或领取社会保障卡并激活医保功能。

（二）以下人员异地就医需办理备案：长期异地居住人员、退休异地安置人员；单位派驻异地工作人员；转诊转院异地就医人员；大学生户籍地（实习地）住院。其他情况异地就医可不用办理备案。

（三）在市外、省外已开通异地就医联网结算业务的医药机构就医。

（四）参保人员待遇享受正常。

五、异地就医备案类型及所需资料

参保人员异地就医在“出院结算前”可补办备案，享受备案待遇直接结算。不同备案类型及所需资料如下：

（一）退休人员异地安置，办理长期备案。

所需资料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或异地户籍身份证）。

（二）长期异地工作或居住，办理长期备案。

所需资料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；异地安置认定材料（“户口簿首页”或本人“常住人口登记卡”或用工合同或居住证或异地户籍身份证）。

（三）符合转诊转院规定，开具转诊转院手续，办理临时备案。

所需资料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（四）出差、旅游、探亲等原因在异地突发疾病急诊抢救住院，医院选择急诊入院结算，视同备案享受急诊备案待遇。符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可以异地就医直接结算，不用备案，医院选择外伤住院直接结算。

（五）单位派驻异地工作人员在工作地就医，办理长期备案。

所需资料：单位集中备案表或有效异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明或异地工作单位证明、工作合同）。

（六）大学生户籍地（实习地、见习地）住院，办理长期或临时备案。

所需资料：医保电子凭证或社保卡或有效身份证件；学校实习证明材料（或户籍资料）。

六、异地就医备案有效期

（一）长期备案实行“一次备案、长期有效”。长期备案生效后，原则上6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更；未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

（二）临时备案实行“一次备案、半年有效”。临时外出就医人员备案后，有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。

（三）备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

七、异地就医备案办理程序

（一）线下办理。参保人员可以携带社保卡或身份证及相关资料到参保地医保经办机构办理，按照规定提交相关材料备案。转诊转院备案直接在开具转诊转院手续的医院医保办公室办理备案。

（二）线上办理。包括国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、四川医保APP、四川医保公共服务网上服务大厅、四川医保公共服务小程序、四川政务服务网、南充医保微信公众号等渠道，实名注册认证，按照操作提示完成备案。也可通过联系参保地医保经办机构，按要求传输备案相关资料办理。

（三）备案区域。参保地经办机构在为参保人员办理备案时直接备案到就医地市或直辖市，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的异地联网定点医药机构享受异地就医直接结算服务。转院备案须备案到具体的医院，享受起付标准补差待遇。

七、异地就医人员待遇

（一）退休人员异地安置、长期异地工作或居住、派驻人员异地工作、大学生户籍地（实习地见习地）就医备案，住院起付标准和支付比例享受参保地就医待遇；（二）转诊转院备案和出差、旅游、探亲等原因临时在异地突发疾病急诊抢救住院，报销比例在本地报销基础上职工下浮5%，居民下浮10%；（三）其他临时异地就医，报销比例在本地报销的基础上职工下浮10%，居民下浮20%。（四）生育医疗费：生育符合按病种付费的，异地生育报销比例职工下降5%，居民下降10%；不符合按病种付费的，按照普通住院政策报销。（五）门诊费用（含普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病）异地就医、特殊药品省内异地就医不降低报销比例。

八、异地就医费用结算原则

异地就医联网结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，以下简称支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险待遇支付政策（起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，以下简称医保待遇支付政策）。也就是说，哪些医疗费用能够纳入报销，是就医地的目录决定的；能报多少钱，是参保地政策决定的。

异地就医费用手工（零星）报销执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策。

九、在异地医院住院回参保地报账规定及所需资料

参保人员在异地医保定点医院就医，未联网结算时医疗费用全部由个人用现金垫付办理结算，出院后及时提供相关资料向参保地医保经办机构申报，参保地医保经办机构按政策规定报销。

申请办理材料：1.有效身份证件或社保卡复印件；2.医院收费票据（发票原件）；3.住院费用清单；4.出院证明或出院记录；5.参保人银行账户信息。

备注：1.意外伤害就医的应提供①住院病历；②交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写个人承诺书；填写《外伤入院登记表》由参保地医保经办机构审核。2.涉及报销必须的住院病历资料（如急诊、外伤、手术、限制性药品的报销须提供相关病历证明）。3.医院收费票据包括纸质发票或电子发票。4.凡医院出具的资料都须医院盖章。

十、如何下载使用“四川医保公共服务平台”APP、“国家医保服务平台”APP

我市城镇职工医保和城乡居民医保参保人员可以使用“四川医保公共服务平台”APP、“国家医保服务平台”APP自助查询和办理业务。1.“四川医保公共服务平台”APP。通过手机应用市场搜索“四川医保公共服务平台”下载手机APP并绑定社会保障卡，就可以轻松实现“异地就医备案、医保个人查询、医保目录查询、定点医疗机构查询、办件查询”等服务。2.“国家医保服务平台”APP。通过手机应用市场搜索“国家医保服务平台”下载手机APP，注册成功后即可查询“医药机构、经办机构、药品目录”；办理“异地就医备案”；领取医保电子凭证后，在购药、门诊、住院即可快捷支付，查询消费记录；绑定医保电子凭证亲情账户。

十一、查询异地就医直接结算定点医药机构的渠道

（一）通过国家医保服务平台的官网fuwu.nhsa.gov.cn查询。

（二）关注“国家医保局”微信公众号，点击【我的医保】-【公众查询】，可查询“开通普通门诊跨省直接结算的定点医药机构”。

（三）下载“国家医保服务平台”APP，在【异地备案】查询服务栏，点击【异地联网定点医药机构查询】；也可在首页的查询服务栏，直接点击【定点医疗机构】或【定点零售药店】查询。

（四）下载“四川医保公共服务平台”APP，在便民服务栏，点击【定点医疗机构】或【定点零售药店】即可查询四川的定点医药机构。

（五）关注“南充医疗保障”微信公众号，点击【南充医保】即可查询四川的定点医药机构；点击【微服务】进入后均可查询南充的定点医药机构及异地定点医药机构。

（六）提供具体的医药机构名称咨询就医地或参保地医保经办机构，也可直接咨询就医地医药机构。

十二、我市参保人员异地就医有问题联系方式

（一）异地就医备案、异地就医网络故障、入院前有未结算记录等问题时请联系参保地医保经办机构处理。

（二）社会保障卡解锁、重置密码可携带身份证、社保卡到参保地或者就医地医保经办机构办理。

南充市各医保经办机构异地就医业务联系电话

单位

电话

南充市医疗保障中心

0817-2809552/2809557/2809773

顺庆区医保经办机构

0817-2263715

高坪区医保经办机构

0817-3337265

嘉陵区医保经办机构

0817-3637083

南部县医保经办机构

0817-5531925/5531913

阆中市医保经办机构

0817-6221949

仪陇县医保经办机构

0817-7226318

西充县医保经办机构

0817-4222005/4229303

营山县医保经办机构

0817-8210455/8235795

蓬安县医保经办机构

0817-8624516/8627512

特殊药品政策

为全面贯彻落实国家药品目录，切实保障参保人待遇，拓宽参保者就医用药渠道，规范特殊疾病药品使用监督管理，根据国、省相关文件精神，将国家谈判的单行支付药品和高值药品纳入特殊药品管理（以下简称“特殊药品”）。特殊药品纳入基本医疗保险支付范围，实行“五定管理”，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理，实行本地和省内异地同系统、同流程办理，全省“五定”管理互认。该类药品不纳入住院费用“一单式”结算，单独报销时，基本医疗不计起付线。

一、认定管理

（一）认定机构。南充市内认定机构暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院、高坪区、阆中市、南部县、西充县、营山县、蓬安县、仪陇县人民医院。市外就医人员须在就医地医保部门确定的定点认定机构中选择。

（二）认定标准。按照《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》进行认定。由责任医师根据患者病情出具的治疗方案用药，省局规定的互斥药品除外。

（三）认定资料。认定机构办理单行支付药品、高值药品认定时，原则上由认定机构出具近3个月的出院（住院）病情证明书（医院盖章）或门诊诊断证明书(原件盖章或诊断证明章）、相关检验报告等病历资料。认定资料必须齐全、有效且能证明患者病种和药品符合认定标准

（四）认定周期。病种认定信息长期有效，治疗期间需要更换药品的，应重新申请认定。

二、办理流程

省内参保人员使用特殊药品实行全省通办，无需办理异地就医备案手续，不降低医保待遇水平。

（一）实名制管理。参保人员首次申请使用特殊药品需建立实名制档案，认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时，需录入参保人员身份证件号码、姓名、性别、年龄、身高、体重、病种认定信息、联系电话、居住地址等相关信息。同时将相关资料上传特药系统。

（二）认定管理。参保人员使用特殊药品时由各统筹区医保经办机构确定的认定机构的认定医师作出认定结论，认定结果相互认可。

（三）治疗管理。参保人员可选择各统筹区医保经办机构确定的定点治疗机构进行治疗。治疗机构根据患者病情和认定机构出具的建议治疗方案，合理开具用药处方并进行合理性审核。并将处方上传至特药系统备案。因病情变化调整用药量的，需将调整原因和相关佐证资料上传特药系统。南充市内暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院、四川省南充卫生学校附属医院、川北医学院第二附属医院、各县（市、区）人民医院、南充市精神卫生中心、南充市中医医院、南部县中医医院、阆中市中医医院、仪陇县中医医院、南充市身心医院等19家定点治疗医院。

（四）供药机构管理。单行支付药品和高值药品实行“双通道”供药制度，充分保障药品的供应和费用联网结算。参保人员可自愿选择省内的供药机构购药结算，市内定点治疗机构和特药定点零售药店作为我市供药机构。南充市内特殊药品定点零售药店：国药控股四川医药股份有限公司南充药房（顺庆区环都大道18号）；国药南充药房有限公司（顺庆区四海街33号）；四川省南充药业（集团）有限公司大北街药房（顺庆区大北街112号）；南充金太大药房（顺庆区同益街美宇凤凰城6号）；四川思派大药房有限公司南充分公司（顺庆区四海街51号）；四川正和祥健康药房连锁有限公司顺庆区大北街店（大北街82号）；仪陇县兴兴大药房松海店（新政镇松海路40号）；南充嘉宝堂正红大药房连锁有限公司顺庆第150店（大北街93号）；国药控股四川专业药房连锁有限公司南充店（大北街60号）；四川海王星辰健康药房连锁有限公司南充第19店（高坪区都京街道办凤凰山家园8号楼负一层2号）；四川杏林医药连锁有限责任公司南充河东街店（高坪区河东街39号）。

（五）费用结算管理

（1）联网结算。参保人员使用特殊药品时，凭特殊药品定点治疗医师处方、身份证、医保电子凭证或社会保障卡在省内定点供药机构购药，通过全省特药系统联网直接结算。参保人员个人负担的费用由个人与供药机构结算，医保基金支付部分由供药机构与医保经办机构结算。

（2）手工结算。医院门诊购药的，提供医院正规发票、医师处方或发药清单、身份证复印件、患者银行账号；住院期间计入住院费用的，提供住院正规发票（复印件或患者联）、住院清单和身份证复印件、患者银行账号；药店购药的，提供药店正规发票、医院医师处方、药品出库单或销售清单、身份证复印件、患者银行账号。发票均指中华人民共和国境内（不含港澳台）正规购药发票。若需申请赠药，请提前复印好发票及处方自行妥善保存。当年的药品费用于次年3月31日前到参保地医保经办机构报销。

三、支付政策

（一）单行支付药品。1.只纳入基本医疗保险支付范围，不纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等其它医保支付范围；2.报销比例城镇职工为70%，城乡居民为60%；3.基本医疗基金支付费用纳入基本医疗保险支付封顶线累计计算；4.实行最高支付限额，此限额按人头计算，不按病种、药品品种叠加，一个自然年度内最高支付限额医保不超过10万元。

（二）高值药品。1.按住院待遇报销，实行乙类药品医保最高结算限价，超过限价的部分为全自费；2.伊马替尼、达沙替尼基本医保最高支付限额6万元/人/年，限价内基本医疗保险比例支付为75%；3.基本医保基金支付费用纳入基本医疗保险支付封顶线累计计算；4.特药定点零售药店的报销比例执行市内二级医疗机构标准。

（三）基金不予支付的费用。1.接受捐赠的药品；2.未按规定进行认定、治疗、购药、申报的药品；3.未经医保经办机构审核审批、超出参保地医保经办机构批复范围的药品；4其他不符合医保规定的费用。

特殊药品价格昂贵，为避免浪费，敬请患者和家属不要囤药。

四、表册

《基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表》必须由具有资质的认定医师填表、签字、医院盖章。可在“南充市医疗保障局”官网下载，也可在认定医院医保办或医保经办机构领取。

特殊疾病相关政策

一、城镇职工门诊特殊疾病政策

患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种，可凭《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、有效身份证或社会保障卡、病历资料（含二级甲等及以上定点医院住院病历或疾病诊断证明书和相关检查检验报告）等资料向参保地医保经办机构申请特殊门诊。申请成功后，门诊符合医保基金支付范围的费用不计起付线按60%报销，年度最高支付限额800元/人/年，在定点医药机构购药时直接结算。（病种见附件6）

二、城镇职工特殊疾病跟踪服务及城乡居民门诊特殊疾病政策

是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植（术后服药）、血友病等40个需要长期门诊治疗的病种纳入住院待遇管理。患者可凭《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（含治疗方案、医院公章）、有效身份证或医保电子凭证（社会保障卡）、病历资料（含二级甲等及以上定点医院住院病历或疾病诊断证明书和相关检查检验报告）等资料向参保地医保经办机构申请职工特殊疾病跟踪服务或城乡居民门诊特殊疾病。报销不计算起付线，相关费用按参保险种和支付比例结算。（病种及标准见附件7）

三、儿童苯丙酮尿症保障政策

（一）定点管理。暂定四川省妇幼保健院（四川新生儿疾病筛查中心）、成都市妇女儿童医学中心（成都市新生儿疾病筛查分中心）、南充市妇幼保健院（南充市新生儿疾病筛查分中心）为我市患儿定点治疗机构。

（二）申报资料。我市参保患儿监护人携带户口本（身份证）、pku、bh4d诊断书、《四川省苯丙酮尿症定点救治登记表》、定点医疗机构认定的实验室检测报告，到参保地医保经办机构提出救治申请。

（三）费用结算。患儿监护人持审批的《四川省苯丙酮尿症定点救治登记表》、定点医疗机构门诊病历、处方、相关检查票据和购买低苯丙氨酸食品或药物相关票据（低苯丙氨酸食品可提供正规渠道购买票据报销），到参保地医保经办机构申报结算。报销费用实行最高支付限额管理，按70%固定比例报销。

由其他项目或捐赠方免费提供的食品及药品，或者属于国家公共卫生服务项目免费提供的服务，不得纳入医保报销范围。

病种

限定年龄

报销范围

医保年度

支付限额

报销比例

普通型苯丙酮尿症（pku）

0-3周岁

门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用。

9600元/年

70%

4-14周岁

13600元/年

四氢生物蝶呤缺乏症（bh4d）

0-3周岁

门诊检查费用及专用药品费用；bh4d（dhpr缺乏症）所需特殊奶粉费用。

12000元/年

70%

4-14周岁

16000元/年

四、三种门诊特殊疾病政策

“三种门诊特殊疾病”政策是指将肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理。

（一）认定治疗。参保患者提供认定所需相关证明资料，由认定机构的认定医师按照省医保规定的“准入认定标准”、“所需证明材料”出具认定和治疗方案，参保患者在居住地就近选择一家定点治疗机构进行治疗。

（二）费用结算。参保患者在参保地医保经办机构备案后所用医保支付范围的用药及检查项目，市内的由供药机构在报销范围的，基本医保年度最高支付限额标准按住院待遇直接联网结算；市外的定点医疗机构不能直接联网结算的，持相关认定资料、检验检测报告、发票及清单等到参保地医保经办机构进行结算。市内、市外定点配送机构按对应二级医疗机构住院结算。

三种门诊特殊疾病认定标准及认定医师

病种

肝豆状核变性

普拉德-

威利综合征

原发性生长激素缺乏症

认定

标准

1.血清铜蓝蛋白100ug；5.肝铜含量>250ug/g（肝干重）；患者符合上述条件中第1条及2.3.4.5条中至少1条可申报纳入肝豆状核变性门特管理。

1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。2.分子遗传学检查15号染色15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门特管理。

1.认定范围限定儿童（≤18岁）；2.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差（-2SD）以下；3.年生长速率