作者：ft

前列腺癌根治术（Radical Prostatectomy, RP）发展至今已有超过100年历史。从最早的经会阴与耻骨后开放手术，到腹腔镜与机器人时代微创技术的全面普及，器官局限性前列腺癌术后5年生存率>99%、10年生存率>80%，是对该手术瘤控效果的充分认可。

近年来，保留血管神经束、保留耻骨后间隙、保留膀胱颈等各类改良术式百花齐放，人们发现术中对前列腺周围结构进行适当保留，可以使患者术后更好更快地恢复生理功能。

这些术式保留的术中结构可能五花八门，但都约定俗成地遵守了同一个“底线”——前列腺，是要全部切除的（还包括精囊与部分输精管），否则“根治”便无从谈起。

然而，美国克利夫兰医学中心泌尿外科教授，全球单孔泌尿外科手术的先行者——Jihad Kaouk教授于2022年7月在泌尿外科顶刊European Urology发表的临床研究彻底“颠覆”了前列腺癌根治术的“百年大业”。

借助da Vinci SP单孔机器人平台，他们首次在早期前列腺癌患者中开展了经膀胱机器人单孔前列腺部分切除术。

这项手术技术能否完全避免术后尿失禁与性功能障碍的困扰，手术理念究竟是“离经叛道”，异想天开，还是有朝一日将“震古烁今”，改变未来？

克利夫兰医学中心泌尿外科是全球最早开展机器人单孔前列腺癌根治术的中心，于2008年首次报道了机器人单孔经腹腔与经膀胱入路的前列腺癌根治术1,2，并于2018年报道了在大体标本上进行经膀胱单孔机器人前列腺部分切除术的前期研究3。

有了这些研究基础，以及da Vinci SP纯单孔机器人平台的保驾护航，该团队进一步于2020年11月~2022年3月率先在前列腺癌患者中开展了经膀胱入路的机器人单孔前列腺部分切除术。该研究纳入了9例低至中危局灶性前列腺癌患者（Gleason评分≤7，单象限阳性结节，无包膜外侵犯，前列腺体积≤100ml，且穿刺阳性位点应能与术前MRI相对应）。

手术示意图（矢状位）

手术怎么做？

1）术前准备：

体位：截石位，轻度头低脚高或平卧。

病灶定位：将术前MRI与术中经直肠超声（TRUS）图像进行软件融合，实现对肿瘤位置与体积的术中实时精确定位。

MRI/TRUS术中影响实时融合.A. 肿瘤病灶实时模拟重建（红色：肿瘤病灶；黄色：尿道）；B. 病灶切除前; C. 病灶切除后; D. 术前MRI; E. 术后MRI，可见前列腺左侧叶已被切除.

手术切口：耻骨联合上方1-2横指，作3cm竖切口。切开皮肤、皮下，分离腹直肌前鞘，生理盐水灌注使膀胱充盈，于腹中线纵行切开膀胱，置入单孔Port（8mm AirSeal port）。

泊机完毕。

术前准备与术后切口示意.A. 患者体位；B. 术中经直肠超声定位；C. 手术切口示意；D. 膀胱切开牵引线；E. 切口保护器置入；F. 单孔Port置入；G. da Vinci SP 机器人泊机；H. 部分切除的前列腺标本；I.术后切口.

2）手术步骤：

建立“气膀胱”（10-12mmHg）后，根据病灶所在位置部分切开三角区远端膀胱颈；

对于前部病灶，在10点-2点位切开膀胱颈前唇，切开盆内筋膜及耻骨前列腺韧带，显露背血管复合体（DVC），并将其部分或完全缝扎。继续分离尖部组织，锐性切开尿道，尽可能地保留足够长的尿道。不分离神经血管束及前列腺后方结构，也不结扎前列腺侧蒂。

而对于外周带肿瘤，须分离病灶同侧的膀胱颈前后方组织，也须进一步分离同侧的侧后方平面，并使用血管夹控制并分离侧蒂。

部分切除范围：对于前部病灶，应切除尿道前方的前列腺腺体。对于侧方病灶，应沿尿道中线切开前列腺，同时保留部分前列腺部尿道。对剩余的前列腺腺体创面行电灼或缝扎止血。

病灶切除后，送术中冰冻检查各切缘情况，并结合术中超声检查病灶是否残余。

将膀胱内气压降至5-7mmHg后，行部分尿道膀胱吻合。重新置入Fr20 Foley导尿管，气囊注水10-15ml。

撤机，助手台上双层缝合膀胱切口。

前列腺部分切除范围示意.A. 前部病灶切除范围; B. 侧方病灶切除范围; C. 病灶楔形切除

手术步骤术中示意.A. 弧形切开膀胱颈口；B. 分离前列腺后方平面. C.12点纵行切开前列腺后，切除前列腺左侧叶; D. 术中确定切缘情况（送术中冰冻）; E. 膀胱颈关闭与重建；F. 术后留置尿管.

手术效果如何？

中位手术时间为208min，出血量为50ml。

所有患者均为门诊日间手术，住院时长仅3.8h。

所有患者顺利完成手术，无二次入院，出院疼痛评分3/10。

术后病理：3例术后病理升级，6例与术前相同。

所有患者术中冰冻切缘均为阴性，但4名患者术后病理显示局灶切缘阳性。

术后随访：术后尿管留置3日，术后6周每日尿垫数0（IQR 0-0.2），术后6周SHIM评分17.5（IQR 15-22），较术前变化-2（IQR -5.5-+2）

潜在优势与争议

我们都知道，对于早期肾癌，肾部分切除术早已成为指南推荐的金标准，由于肾肿瘤病灶的孤立性与假包膜的存在，通过术前影像学与术中定位可以实现对肿瘤病灶的完整切除甚至剜除，以更好地保全术后肾功能，降低术后并发症。

相比之下，由于前列腺本身体积与解剖部位的限制，以及前列腺癌多灶性发生的特点，导致难以实现肿瘤的精确定位。而随着多参数MRI、PSMA-PET/CT、PET/MR，以及分子影像学等新兴技术的推广，对前列腺病灶的准确成像与定位似乎也将变得像肾癌那样容易。

随着单孔技术在多种入路前列腺癌根治术中的应用日渐成熟，单孔机器人前列腺部分切除在技术上并非遥不可及，而从手术效果上来看，各项参数（如手术时间、术中出血、并发症控制、术后疼痛）均在可接受范围，且可实现日间手术；由于对前列腺周围结构的扰动更少，在术后尿控与性功能恢复效果似乎也较为满意。

然而，我们更应该关注的是这种新术式所带来的一系列悬而未决的问题：

1）最佳获益人群是哪些？

作者自己也承认，这种术式可能存在较大的争议。这样一种比主动监测更“积极”，但又比前列腺癌根治术更“保守”（却也更“冒险”）的治疗方案，究竟更适合什么样的人群？（如：符合局灶治疗标准，但又存在局灶治疗禁忌证的患者？）

2）术后PSA监测及随访策略？

要知道，前列腺部分切除术后，PSA值一般无法降至根治术后测不出的水平（理想状态下），那么应该如何设定随访计划？参考局灶治疗后的PSA变化模式（局灶治疗后的PSA随访似乎本身就尚未获得公认的统一标准）？还是应该有更准确的个体化cut-off值？

3）肿瘤病灶定位与术后残余病灶风险？

由于前列腺肿瘤多呈多灶性起源，术前与术中影像学的精准定位成了前列腺部分切除术必要的先决条件。然而，当怀疑术后存在参与病灶时，应如何拟定后续诊疗策略？如何更好地对术后复发风险进行预测？

这些问题似乎都有待进一步的研究加以探讨。