参考文书样式一

立案审批表

      立〔    〕  号

案件来源

案　　由

当

事

人

姓名

（名称）

法定代表人

（负责人）

证件名称

证件号码

住址

（地址）

电话

案情及

立案理由

承办人

意  见

　　　　　　　　 签名：       执法证号：            

　　　　　　　　              执法证号：            

年　　月　　日

承办机构意  见

签名：　       　　　年　　月　　日

行政机关负责人

审批意见

签名：　         　　年　　月　　日

参考文书样式二

现场检查（勘验）笔录

时间：         年   月   日   时   分至   时   分

地点：                                             

被检查（勘验）单位名称：                     法定代表人（负责人）：        

被检查（勘验）单位统一社会信用代码：                                      

被检查（勘验）人姓名：            性别：    身份证号码：                  

工作单位：                        职务：           电话：                 

住    址：                                           邮编：               

见证人：                    身份证号码：                  

单位或住址：                              职务：         电话：           

检查（勘验）人：                 执法证号：               

检查（勘验）人：                 执法证号：               

记录人：                 

表明身份、出示证件：您好！我们是                    的行政执法人员         、

             ，这是我们的执法证件（执法证号：            、            ），请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印）

告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手印）        

现场情况：                                                                

被检查（勘验）人或现场负责人签名：                    

检查（勘验）人签名：                、                

第  页共  页

检查（勘验）笔录（续页）

被检查（勘验）人或现场负责人签名：                    

检查（勘验）人签名：                、                

第  页共  页

检查（勘验）笔录（尾页）

被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认：  （上述内容我已阅，属实。）   

被检查（勘验）人或现场负责人签名：                      年    月    日

见证人签名：                    年    月    日

检查（勘验）人签名：            、                       年    月    日

记录人签名：                      年    月    日

第  页共  页

参考文书样式三

询 问 笔 录

案  由：                                                       

时间：         年   月   日   时   分至   时   分。

地点：                                             

被询问人：          性别：    年龄：     身份证号码：                     

工作单位：                               职务：           电话：          

住  址：                                 邮编：                           

询问人：           执法证号：               

询问人：           执法证号：                    记录人：                 

表明身份：您好！我们是                的行政执法人员          、           ，今天我们就   （案由）       案有关情况对你进行调查询问，这是我们的执法证件（向被询问人出示执法证件，执法证号编号：        、        ），请您查验。

答：执法证件我已查验，没有疑问。

告知权利：根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修正）第四十三条第二款之规定，如果您认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，您有权申请回避，并说明理由，您是否申请回避？

答：不申请回避（我申请回避，理由是......）。 

告知义务：你应当如实回答询问，积极配合执法机关开展案件调查，据实提供相关材料，否则要承担相应的法律责任，你听清楚了吗？

答：听清楚了。

询问内容：1.问：                                                          

答：                                                                      

2.问                                                                      

答：                                                                      

被询问人签名：                      询问人签名：            、            

                                               第  页共  页

询 问 笔 录（续页）

被询问人签名：                      询问人签名：            、            

第  页共  页

询 问 笔 录（尾页）

被询问人对笔录的内容确认：   （上述内容我已阅，属实。）                    

被询问人签名：                      年    月    日                              

询问人签名：           、                     年    月    日                              

记录人签名：                        年    月    日                              

第  页共  页

参考文书样式四

（行政处罚机关名称）

抽样取证通知书

      抽证通〔     〕    号

                            :

因你（单位）涉嫌                                                      

                       （行为），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于                          （地点或场所）

的下列物品采取                                        方式，予以抽样取证。

抽样取证物品清单

序号

名  称

数 量

规格（型号）

基数

备  注

被抽样取证人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。” 

被抽样取证人签名：                 年    月    日

行政执法人员：          执法证号：               

行政执法人员：          执法证号：               

行政机关名称（印章）

年  月  日

参考文书样式五

（行政处罚机关名称）

抽样取证物品处理通知书

      抽处通〔     〕    号

                              ：

本机关于    年  月  日向你（单位）作出《（行政机关名称）抽样取证通知书》（     罚抽证通字〔     〕第  号），对            等物品进行了抽样取证，现对被抽样取证的物品作出以下处理：

抽样取证物品处理清单

序号

名  称

数 量

规格（型号）

基数

处理情况

被抽样取证人签名：                      年    月    日

行政执法人员：              执法证号：              

行政执法人员：              执法证号：              

行政机关名称（印章）

年  月  日

参考文书样式六

（行政处罚机关名称）

先行登记保存证据通知书

      登存通〔    〕    号

                          ：

因你（单位）                                                  （案由）

的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，为防止证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以先行登记保存。期限自        年    月    日起七个工作日内，以               方式，存放于                    。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。在此期间，不得使用、销毁或转移所保存物品。

先行登记保存证据物品清单

序号

物品名称

品牌

产地

规格

（型号）

生产日期

数量

形态及备注

当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”

当事人签名：                     年    月    日     时      分

行政执法人员：              执法证号：                      年    月    日

行政执法人员：              执法证号：                      年    月    日

行政机关名称（印章）

年  月  日

参考文书样式七

（行政处罚机关名称）

先行登记保存证据物品处理通知书

      登处通〔    〕    号

                       ：

本机关于    年   月   日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（  罚登存通字〔    〕第  号），对            等物品先行登记保存。保存期限为       年  月  日至    年  月  日。现根据     《××法》第×条第×款第×项           的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理：

先行登记保存证据物品处理清单

序号

物品名称

品牌

产地

规格

（型号）

生产日期

数量

处理情况

当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。” 

当事人签名：                     年    月    日

行政执法人员：              执法证号：              

行政执法人员：              执法证号：              

行政机关名称（印章）

年  月  日

参考文书样式八

现场照片证据

照  片

照片编号：

证明事项：

当事人签字确认

拍摄时间：        年    月    日     时    分

拍摄地点：

拍 摄 人：

执法人员：           执法证号：              

执法人员：           执法证号：              

参考文书样式九

案件名称

获取设备情况

设备名称

设备编号

设置地点

公开情况

获取时间

记录内容

以及

证明事项

是否经过法制和技术审核

是否经过电子技术审核（含设备符合标准）

是

否

记录内容是否真实、清晰、完整、准确

是

否

电子技术监控设备是否设置合理

是

否

电子技术监控设备是否标志明显

是

否

电子技术监控设备设置地点是否公开

是

否

是否发现其他不符合要求的情况

是

否

审核意见

（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）

签名：                年  月  日

电子技术监控设备记录审核表

参考文书样式十

涉案行政执法视（音）频记录登记表

1

记录内容

证明事项

时间

节点

拍摄时间

拍摄地点

2

记录内容

证明事项

时间

节点

拍摄时间

拍摄地点

3

记录内容

证明事项

时间

节点

拍摄时间

拍摄地点

4

记录内容

证明事项

时间

节点

拍摄时间

拍摄地点

制作人

执法人员：                        执法证号                            

执法人员：                        执法证号                            

制作

方法

备注

执法记录存储编码：                  

参考文书样式十一

案件调查终结审批表

案　　由

当

事

人

姓名

（名称）

法定代表人

（负责人）

证件名称

证件号码

住址

（地址）

电话

立案日期

违法事实和证据

（可附案件调查终结报告）

处罚理由和依据

承办人

意  见

　　　　　　　　        签名：          、           

　　　    　　年　　月　　日

承办机构负责人意见

　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　    年　　月　　日

审批意见

　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　    年　　月　　日

附：

案件调查终结报告

案件调查的基本情况（概括交代案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等）。现已调查终结，报告如下：

1.当事人的基本情况

2.违法事实（包括当事人从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）

3.调查经过（办案人员的组成、调查方式、调查时间等）

4.相关证据及证明事项（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编号及相应的证明事项）

5.定性分析（对当事人的违法行为进行定性）

6.处罚依据及裁量权适用情况（引用法律条文要具体到条、款、项、目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况）

7.处罚建议（要有明确的行政处罚种类和幅度）

调查人员（签名）：

    年    月    日

参考文书样式十二

销案审批表

案件来源

原立案号

案　　由

当

事

人

姓名

（名称）

法定代表人

（负责人）

证件名称

证件号码

住址

（地址）

电话

销案理由

承办人

意  见

签名：　       　　　年　　月　　日

承办机构意  见

签名：　       　　　年　　月　　日

行政机关负责人

审批意见

签名：　         　　年　　月　　日

参考文书样式十三

（行政处罚机关名称）

协助调查函

      协查函〔     〕   号

  （协查单位名称）         ：

为调查                                            的有关事实，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条等有关规定，特请贵单位予以协助调查：

□请贵单位于      年   月   日前将以下资料寄送到我单位：

□我单位将于      年   月   日到贵单位处进行调查，请予以协助并提供以下资料：

联系人：                                                  

联系电话：                                                

单位地址：                                                

行政机关名称（印章）

　　　　　　　　　　　　　                        年  月  日

受送达人（签名或盖章）：　                　                         

年   月   日

参考文书样式十四

（行政处罚机关名称）

调查（询问）通知书

        调（询）通字〔   〕  号

（当事人姓名或名称） ：

因 （案由） ，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条的规定，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或检查，不得拒绝或者阻挠。

现通知你（单位）于    年   月   日到 （承办机构） 接受调查（询问），并携带以下资料：

一、身份证明材料

1.被调查（询问）人是自然人的，携带身份证原件及复印件。

2.被调查（询问）人是法人或者其他组织的，携带单位营业执照、法定代表人的身份证原件及复印件和身份证明，委托他人接受询问的，还应当携带受托人身份证原件及复印件和授权委托书。

二、其他： 

联 系 人：                联系电话：                     

                      行政执法机关（印章）

                               年 月  日

本通知书已于       年    月     日      时    分收到。

当事人签名或者盖章：             联系电话：                  

参考文书样式十五

（行政处罚机关名称）

限期提供调查取证材料通知书

      调材通字〔    〕    号

  （当事人姓名或名称）    ：

因                （案由）             ，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条等规定，请你（单位）在收到本通知书后

      日内，向本机关提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。

1.                                                   

2.                                                  

3.                                                   

联系人：               联系电话：                  

                               行政执法机关（印章）

                                        年 月  日

本通知书已于       年    月     日      时    分收到。

当事人签名或者盖章：             联系电话：                  

参考文书样式十六

（行政处罚机关名称）

行政处罚事先告知书

      罚告〔     〕    号

  （当事人名称或姓名）          ：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和《××法》第×条第×款第×项，现将本机关拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

（违法事实和证据）                                                    

                                                                         。

（处罚理由和依据）                                                    

                                                                         。

现拟对你（单位）作出如下行政处罚：                                    

                                                                         。

（根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。如不服上述拟处罚内容及事实、理由、依据，可在收到本告知书后，向本机关提出陈述和申辩，本机关将在你收到本告知书次日起   五     个工作日后作出行政处罚决定，你（单位）若对告知的处罚内容及事实、理由、依据等不服，有权在本机关作出行政处罚决定之前进行陈述和申辩。如果充分认可本机关告知的处罚内容及事实、理由和依据，你（单位）有权放弃陈述和申辩权利，填写《放弃权利申请书》。在期限内未进行陈述和申辩的，将被视为放弃陈述和申辩权利。

（根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、六十四条的规定，拟对你（单位）作出                                             的行政处罚，符合听证条件，你（单位）有要求听证的权利。如要求举行听证，请在收到本告知书之日后五个工作日内，提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。

单位地址：                       邮政编码：               

联 系 人：                       联系电话：               

行政机关名称（印章）

年  月  日

参考文书样式十七

（行政处罚机关名称）

不予行政处罚告知书

        不罚告〔     〕    号

   （当事人名称或姓名）     ：

本机关于    年   月   日对你（单位）     （案由）          立案调查。经调查，你（单位）           （陈述违法事实。）                           

                                                                         。以上事实有    （《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》……）   等证据证实。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照    （行政处罚裁量标准）        ，你（单位）的违法行为为    （轻微情形）       。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予作出行政处罚。

联系人：                                                           

联系电话：                                                         

单位地址：                                                         

行政机关名称（印章）

                    年  月  日

参考文书样式十八

履行/放弃权利申请书

（行政机关名称）                   ：

贵单位出具的《行政处罚事先告知书》（      罚告〔     〕  号）收悉，已告知了拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容，并告知了我（单位）依法享有的相关权利事项。

我（单位）现自愿提出如下申请：

例：1.申请履行陈述、申辩（听证）权利。                                  

        2.已确认无异议，放弃陈述、申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。  

                                        申请人（签名）：              

                                                    年       月     日

参考文书样式十九

陈述（申辩）笔录

时间：     年   月   日    时    分至    时   分

地点：                                                                      

陈述（申辩）人：                  身份证号：                            

工作单位：                            电话：                            

住址：                                邮编：                            

与本案关系：                                                             

记录人：                        工作单位：                                

陈述（申辩）的目的：                                                      

陈述（申辩）的事实和理由：                                                 

陈述（申辩）人签名：                       记录人签名：                   

第  页共  页

陈述（申辩）笔录（续页）

陈述（申辩）人签名：                       记录人签名：                   

第  页共  页

陈述（申辩）笔录（尾页）

陈述（申辩）人确认及签字： “上述内容我已阅，记录属实。”      

陈述（申辩）人签名：                       记录人签名：                   

                                                            第  页 共  页

参考文书样式二十三

（行政处罚机关名称）

行政处罚听证通知书

      听通〔    〕   号

                             ：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条的规定，并应你（单位）的听证要求，本机关决定于     年    月    日    时    分，在                            ，就                                   一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由          担任主持人，          担任听证员，          担任记录人，如果认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。

请你（单位）凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。

在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：

1.携带身份证明和有关证据材料；

2.通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人；

3.如委托代理人，委托代理人须提交身份证明及授权委托书；

4.如申请主持人回避，须及时告知本机关并说明理由。

届时若无故缺席，视为放弃听证。

联系人：                联系电话：                 

行政机关名称（印章）

年  月  日

本通知书已于       年    月     日      时    分收到。

当事人签名或者盖章：             联系电话：                  

参考文书样式二十一

（行政处罚机关名称）

不予受理听证通知书

（当事人姓名或名称）    ：

你（单位）因         （案由）        一案，提出听证申请，经审查，本机关认为：                                                             。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，决定不予受理。

联 系 人： 联系电话：

行政机关名称（印章）

年 月 日

本通知书已于       年    月     日      时    分收到。

当事人签名或者盖章：             联系电话：                  

参考文书样式二十二

听证笔录

案由：                                                                    

时间：     年     月     日   时   分至   时   分

地点：                                        听证方式：                  

听证主持人：                      职  务：                          

听证记录人：                      听证员：                          

工作单位：                                                          

案件调查人：                      执法证号：                        

                                  执法证号：                        

当事人：                                                            

法定代表人（负责人）：             联系电话：                        

地址（住址）：                                                       

委托代理人：                      身份证号：                              

工作单位：                              电话：            

委托代理人：                      身份证号：                              

工作单位：                              电话：            

证    人：                                                                

其他人员：                                                                

听证主持人：现在宣布听证纪律：

（一）全体参加听证人员要服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；

（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和拍照；

（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；

（四）不得大声喧哗，不得进行其他妨碍听证秩序的活动。

当事人（委托代理人）和办案人员均已到场。现在宣布听证会开始进行。

我们今天组织的这次听证会是因                                     申请而举行的。本次听证的主持人是        ，听证员是        ，记录员是        。

当事人（委托代理人）请注意，当事人在听证过程中享有以下权利：

当 事 人 签 名：              委托代理人签名：            、            

听证主持人签名：              案件调查人签名：            、            

听 证 员 签 名：              记 录 人 签 名：             

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