各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

丽水市人民政府办公室

2013年12月27日

（此件公开发布）

丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹

实施意见

为完善我市基本医疗保险体系，统筹城乡发展，建立城乡一体化医疗保险制度，根据省人力社保厅、财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号）和市委办、市府办《关于丽水市“五保合一”大社保体系和社保基金运行“三位一体”机制建设实施意见》（丽委办发〔2013〕2号）要求，结合本市实际，提出如下实施意见：

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，深入贯彻“绿色崛起、科学跨越”战略总要求，以稳步提高基本医疗保障水平、统一基本医疗保险待遇支付标准为目标，实行城乡居民基本医疗保险市级统筹，促进基本医疗保险制度的可持续发展。

二、目标任务

统一全市城乡居民基本医疗保险主要政策，实现统一参保管理、统一待遇标准、统一目录管理、统一经办规程、统一信息平台、统一基金管理的目标，建立多层次的医疗保险制度。

三、基本原则

坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应原则；坚持个人缴费和政府补助相结合原则；坚持医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的可持续发展原则。

四、主要内容

（一）统一参保管理。

1．参保对象。

城乡居民基本医疗保险参保对象为丽水市域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括：

（1）具有丽水市户籍的城乡居民；

（2）丽水市域内各类学校及幼儿园就读的学生；

（3）与丽水市户籍的城乡居民形成婚姻关系的非本市户籍居民。

2．筹资标准。

城乡居民基本医疗保险基金主要由参保人员缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金组成，具体标准由各县（市、区）政府按照确保当期基金收支平衡的要求，结合经济社会发展及城乡居民收入水平等因素综合确定。原则上参保人员个人缴费与政府补助按1:2的标准执行。

各县（市、区）政府要建立和健全参保人员个人缴费标准的正常增长机制。

3．参保办法。

城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由各县（市、区）政府负责，具体操作规程由各地结合本地实际制定。

（1）城乡居民基本医疗保险费实行按年征缴。参保对象应在规定时间内缴纳个人参保所需费用；年度参保工作完成后，地方财政部门应当根据参保人数及时将政府补助资金拨付到位。

（2）城乡居民应按规定在户籍所在地办理参保手续；在市域内各类学校及幼儿园就读的学生，可按规定在所在学校参保；与本市城乡居民形成婚姻关系的非本市户籍居民在配偶户籍所在地参保。

各县（市、区）政府要进一步加快城乡居民社会保障卡发放工作，积极创造条件，利用社会保障卡的金融功能，实现个人缴费的代扣代缴，方便城乡居民参保。

（二）统一待遇标准。

1．基本医疗保险待遇。

一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，按以下规定支付：

（1）门诊医疗。参保人员在参保地定点医疗机构发生的门诊医疗费用，社区卫生服务机构（包括乡镇和街道卫生院、实行一体化管理的村卫生室，下同）的即时结报30%，其他定点医疗机构的即时结报10%；其中在社区卫生服务机构和县级公立医院就医时的一般诊疗费即时结报70%。一个结算年度门诊医疗待遇最高支付限额500元。

（2）住院医疗。参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按社区卫生服务机构400元、二级及以下医疗机构600元、三级医院1000元的标准由个人负担（以下简称起付标准）；起付标准以上部分，按社区卫生服务机构80%、二级及以下医疗机构75%、三级医疗机构70%的标准由统筹基金支付。

一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算，起付标准按所住医疗机构的最高级别计算；住院医疗待遇最高支付限额为10万元。

（3）特殊病种。特殊病种门诊医疗费用纳入住院费用管理。起付标准为1000元，统筹基金支付比例为70%。参保人员住院和特殊病种门诊共用统筹基金起付标准和最高支付限额。

特殊病种范围和具体管理规定由市人力社保局会同相关部门另行制定。

（4）异地就医。

参保人员因病情需要在县（市、区）外定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）治疗的，应当先由个人自理规定的比例后，再按在本市三级医疗机构就医的待遇标准支付。具体比例为：县外市内的10%；市外省内的15%；省外境内的25%。

参保人员因病情需要，在市外当地定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）产生的未经刷卡结算的医疗费用，应及时向参保地经办机构申请待遇支付。次年6月30日后，经办机构不再受理上年度医疗费用的报销申请。

2．高额补充医疗保险待遇。

参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险规定的医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上部分，由城乡居民高额补充医疗保险按70%的比例支付，年度最高支付限额为5万元。

3．健康体检待遇。

参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按丽人社〔2013〕186号文件执行。

现有门诊待遇、在县外定点医疗机构住院个人先自理比例以及高额补充医疗保险最高支付限额标准与本意见规定差距过大的县（市、区）可设定过渡期标准，过渡期限为两年，期满后实现待遇标准全市统一。

（三）统一目录管理。

城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务及高价医用材料的使用按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。涉及药品、服务项目、医用材料和疾病目录等管理参照职工基本医疗保险规定执行，实行标准统一，管理并轨。

（四）统一经办规程。

城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的资格准入、审核监督、考核奖惩、费用结算等具体办法及其他经办流程参照职工基本医疗保险规定执行。

（五）统一信息平台。

市人力社保部门要建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理平台，实现参保人员在全市范围内就医直接联网结算；要加快实现省内异地就医“一卡通”结算功能，不断提高城乡居民基本医疗保险服务水平。

（六）统一基金管理。

城乡居民基本医疗保险基金管理模式不变，实行县级统筹。

各县（市、区）政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支负全责。各地要切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；要继续实施基本医疗保险付费总额控制管理，逐步建立总额控制管理下的复合付费方式；要加大审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。

五、工作要求

实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是增强基本医疗保险基金抵御风险能力的有效途径，是实现人人公平享有医疗保障的重要举措。各级政府和相关部门要高度重视，加强领导，认真抓好落实。

市人力社保局主管全市的城乡居民基本医疗保险工作，各县（市、区）人力社保行政部门负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险工作，各级社保经办机构负责业务经办和具体管理工作。市人力社保局要做好全市城乡居民基本医疗保险的牵头和协调工作，加强对各县（市、区）的督查和指导；要会同市财政局根据经济社会发展和医疗保险基金运行情况以及国家省相关规定，适时对全市城乡居民基本医疗保险的筹资标准、待遇水平等提出调整建议并报市政府同意后实施。要充分发挥商业保险公司的精算服务和异地协查网络的优势，通过政府招标购买服务的方式与商业保险公司协作承办城乡居民高额补充医疗保险。

市财政局要明确各地财政对城乡居民基本医疗保险基金投入的相关责任，指导各地财政部门做好城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排工作。市发改、卫生、审计、民政、教育等部门按照各自职责做好相关工作。乡（镇）、街道负责做好宣传发动、费用征收等工作。

六、实施时间

本意见自2014年1月1日起施行。

附件

丽政办发（2013）185.ceb