2　用于评估肥厚型心肌病的超声心动图技术

目前临床仍以二维经胸超声心动图（2D-TTE）为主要检查手段。TTE可清晰显示肥厚的心室壁、室壁肥厚的特征（部位，形态），测量室壁厚度，收缩期增厚率，收缩力度，是否累及心室流出道，收缩期二尖瓣前叶运动是否异常（SAM征），心室腔大小，收缩期心尖是否闭塞，左心房是否增大。左心室收缩功能可应用二维M型及Simpson双平面法测量左室射血分数（LVEF），二尖瓣环纵向位移（MAPSE）等。结合彩色多普勒技术，观察心室流出道血流是否存在血流梗阻及其程度，以及各瓣膜反流的情况。二尖瓣口血流频谱及脉冲组织多普勒技术（TDI）用于判定左室舒张功能。近年的二维及三维应变技术（3D STE）对心肌功能的节段及整体评价提供了更精确的定量分析方法，也可用于不同原因心肌肥厚的鉴别。

3　肥厚型心肌病超声心动图诊断要点

诊断依据包括心室壁厚度测量及心肌回声描述，流出道梗阻及心室收缩、舒张功能的评估，具体阐述如下。

3.1　心室壁厚度测量及心肌回声描述　儿童HCM超声心动图诊断标准：左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度大于预测平均值加两个标准差（或Z值＞2，Z值推荐参考经体表面积校正的数据，也可利用Z值计算器http：//zscore.chboston.org），并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，如高血压、瓣膜病、主动脉疾病等。而对于有一级亲属确诊肥厚型心肌病的年长患儿，左心室心肌任何节段厚度≥13 mm也可作为诊断标准［6］。

推荐采用心室短轴切面在舒张末期测量室壁厚度，可避免胸骨旁长轴切面偏斜而高估室壁厚度。HCM患儿以室间隔基底部增厚最常见，但也可出现于其他任何室壁（包括右心室壁），有学者指出心肌肥厚的形态学特点可能对于肌小节的突变位点有一定的提示作用［7］。近期研究表明，室间隔壁厚度与肥厚型心肌病患儿心源性猝死风险相关［8］，其中心肌任何节段厚度≥30 mm，或Z值≥6为心源性猝死的高危因素［9］。所以对临床诊断为HCM的患儿，应定期以TTE观察心脏基底至心尖各节段心肌，并记录二尖瓣水平、心室中段以及心尖水平心室肌的最大厚度。虽然与成人相比，在儿童中进行TTE检查的声窗更好，对于室壁厚度的测量可能更加准确，但对不易清晰显示的部位（如心尖部及后壁），仍推荐进行心脏磁共振检查以避免低估或高估室壁厚度［10］。同时，还应注意心肌回声，通常编码肌小节基因突变所致HCM的心肌回声呈毛玻璃样，相对均质，可有心内膜回声增强。而非肌小节性HCM心肌可为非均质回声，或呈泡沫样、颗粒样结构，典型表现常见于Barth综合征及黏多糖贮积症等遗传代谢疾病。

3.2　左室流出道（LVOT）梗阻的判定

3.2.1　收缩期二尖瓣前叶的异常前向运动（SAM征）　SAM征是HCM患儿在TTE检查中一项与LVOT梗阻高度相关的征象，显示二尖瓣前叶收缩期未向瓣环位运动与后叶对合，反而向左室流出道运动。研究显示近1/3患者在静息状态下即出现SAM征［11］，而SAM征常导致二尖瓣关闭不全及反流，为本病的继发性瓣膜改变。HCM患儿的二尖瓣反流通常延后叶走行，当出现朝向中心或前叶的反流时，应考虑是否合并原发二尖瓣病变，因为单纯解除LVOT梗阻并不能改善此类二尖瓣反流［12］。此外，当发现患儿有LVOT梗阻时，还应注意二尖瓣及LVOT有无其他结构异常，如乳头肌异常（肥厚、前内侧移位等）、瓣叶冗长、副瓣、赘生物、主动脉瓣下隔膜等，特别是当患儿准备接受外科治疗解除LVOT梗阻时，应当充分探查相关结构异常以避免陷入误区［13-14］，如无法明确LVOT梗阻的原因，建议进一步行经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）探查［15］。

3.2.2　LVOT血流加速的判断　正常LVOT血流速度应＜100 cm/s，压差＜4 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。当出现流出道血流梗阻时首先表现出流速增快，压差增大， 彩色多普勒呈现五彩镶嵌的高速血流信号， 频谱多普勒可测量流出道血流速度及压差升高。LVOT梗阻的患儿临床往往有活动耐力减低、 胸闷、 心悸等症状， 甚至发生晕厥、 猝死等，所以确认有无LVOT梗阻十分重要。目前普遍认为， 使用多普勒法在静息、 诱发动作或运动负荷试验任意状态下测量左室流出道瞬时最大压差≥30 mmHg即可诊断LVOT梗阻。而当压差≥50 mmHg时被认为与心源性猝死密切相关［16］，可能需要干预治疗。鉴于相当一部分患儿在静息状态下LVOT压差≤50 mmHg，推荐于坐位或半卧位嘱患儿行Valsalva动作诱发梗阻，如效果不佳可于站位再次测量，可有效提高LVOT梗阻的床旁检出率［17］。如上述方法不能诱发左室流出道压差≥50 mmHg，但患儿存在相关临床症状，应考虑进行负荷试验。2011年美国心脏协会（AHA）及2014年欧洲心脏病学会（ESC）肥厚型心肌病指南均推荐运动负荷试验作为首选的负荷试验方法，但目前关于HCM患儿运动负荷试验的研究十分有限。部分研究提出儿童患者可以半卧位蹬车运动进行负荷试验，并证实了其可靠性及安全性［18-19］。虽然以往有研究证实了多巴酚丁胺负荷试验在评估川崎病所致冠状动脉病变患儿心肌缺血情况的可行性，但目前仍缺乏评价心肌病患儿药物负荷试验安全性及有效性的相关临床研究（包括多巴酚丁胺及硝酸酯类药物），所以，在有负荷试验检查经验的中心，对不能配合运动负荷试验的学龄期及以上年龄段患儿可考虑进行药物负荷试验评估病情。此外，对婴幼儿来说，因为血压及心肌收缩力等原因，使用上述压差阈值作为诊断标准的准确性尚不明确，仍需进一步增加研究数据。

3.3　左心室收缩功能　肌小节肥厚型心肌病患儿在疾病早期使用传统方法（LVEF/LVFS）测量心室收缩功能时，结果常为正常甚至升高（LVEF可达70%以上），心腔内径通常正常或缩小。近年研究显示，应用多普勒组织成像（TDI）及三维应变技术测量LVEF正常的HCM，发现其心肌纵向运动速度及应变率通常减低［20］，这些技术可更为准确地评估心肌收缩功能。当疾病进展、心肌出现坏死、纤维化时，患者通常出现心力衰竭症状，超声表现为心室高动力收缩消失，整体运动减弱，收缩功能（LVEF）明显减低，可见心腔扩大，标志进入终末阶段。此外，有研究表明，部分确诊HCM年龄＜1岁的患儿，早期发生左心收缩功能减低的比例明显升高，同时部分遗传代谢疾病所致HCM的患儿在疾病早期即可同时出现心肌肥厚与心腔扩大，上述两类患儿的预后也明显差于其他患儿［21］。所以，左心室收缩功能的评价在肥厚型心肌病的管理中意义重要。

3.4　左室舒张功能　HCM常导致心室肌的舒张、充盈功能及顺应性下降。有研究表明，即使在射血分数正常的情况下，如果超声心动图提示有左室充盈受限的表现，患者发生不良预后的风险更高［22］。据以往经验，多普勒法测量舒张功能易受多种因素影响（容量状态、心率、节律、年龄等），且没有单一指标能够准确反映舒张功能，因此推荐利用多种参数综合评估，包括TDI、二尖瓣口血流速度、肺静脉血流以及左心房大小［23］，为临床症状的评估提供依据。二尖瓣水平舒张早期血流速度（E）与二尖瓣环舒张早期运动速度（E’）的比值＞12～15提示心室充盈压力升高以及预后不良［24］。此外，左心房增大也是评估HCM病情的重要指标。HCM患儿左心房增大的原因较多，最常见的是SAM征相关的二尖瓣反流和左室充盈压升高。一项针对33项成人肥厚型心肌病研究的系统评价显示，左房内径为HCM患者预后评估提供了重要的参考依据，其中左心房增大明显增加了心源性猝死的风险，而左房内径≥45 mm时增加了房颤及栓塞的发生率［25］。但在上述研究中未纳入儿童病例，且大部分相关研究均使用左房前后径作为测量左房大小的方法。针对这一问题，部分研究指出，左房容积指数（left atrial volume index，LAVI）≥40 mL/㎡可作为预测心血管不良事件的指标［26］，而在儿童中采用这一指标可能更为合理。另外，鉴于在儿童群体中房颤的发生率相对较低，上述研究所涉及的房颤及栓塞风险在儿童中的临床意义仍有待进一步证实。

4　非肌小节基因突变所致肥厚型心肌病的超声心动图特点

研究显示，高达60%的成人HCM患者为编码肌小节的基因突变所致，而儿童HCM患者携带该类突变基因比例较低［27-28］，这可能与儿童群体中先天性遗传代谢性疾病、畸形综合征以及神经肌肉疾病等疾病所致心肌肥厚占比较大有关；有研究显示继发性HCM在儿童群体中发病率可高达25%［29］，先天性遗传代谢性疾病以及畸形综合征导致HCM的患儿，其心源性猝死及心脏移植的风险更高［21］。而部分非肌小节基因突变所致HCM可有特征性临床表现，所以除了上述各种超声表现外，在临床工作中应结合患儿全身表型以及超声特点对此类疾病加以鉴别［30］。向心性肥厚更多见于代谢性和浸润性疾病。双心室肥厚以及双流出道梗阻更常见于Noonan综合征及相关疾病。心肌贮积性和浸润性疾病，常可见到泡沫样或颗粒样的心肌结构、少量心包积液、房间隔增厚、主动脉瓣结节状增厚以及轻度LVEF下降伴有限制性生理改变等。而左心室各节段运动幅度减低（可伴有左室扩张表现）则多见于线粒体疾病、PRKAG2突变、Danon病以及Fabry病等。同时有研究表示，混合型心肌病患儿（肥厚型心肌病合并扩张型心肌病或限制型心肌病）预后相对更差［21］，因而对伴有上述特征的患儿，应高度怀疑并进一步检查是否同时合并有其他疾病。

5　目前儿童肥厚型心肌病超声诊断存在的问题

目前，我国尚缺乏关于儿童超声心动图检查正常值的大样本数据分析，现有数据大多源自欧美国家人群的研究以及各地针对局部地区人群统计的结果。所以在临床工作中，推荐参考有经验的中心所使用的数据。此外，上述各项检查方法、高危因素的识别及风险阈值在儿童中的应用不能一概而论，应当充分考虑患儿配合程度以及心脏发育情况。对于学龄期及以上年龄段儿童来说，可以应用本文所提及各项内容，而这些方法及指标在婴幼儿中的应用价值仍有待进一步验证。此外，非肌小节基因突变所致肥厚型心肌病患儿影像特点诸多相似，目前的诊断技术特异性差，某些类别的鉴别诊断仍较困难，需临床更多的病例支持及经验积累，特异性的精准诊断技术有赖于病因学的超声分子影像学研究进展。

6　超声心动图在肥厚梗阻型心肌病治疗中的应用前景

对肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）拟行室间隔心肌外科切除术的患儿，应于围手术期常规进行TEE检查，以便确定手术方式并监测并发症（如室间隔穿孔、主动脉反流以及流出道残余梗阻等）［31］。近年来，刘丽文首创的在超声引导下经皮室间隔穿刺射频消融术治疗HOCM已取得阶段性成果［32］，“丽文手术”不仅为HOCM的治疗提供了安全有效的新方法，也为超声技术进入HCM的介入治疗开辟了新前景。

参考文献 (略)

（2019-03-26收稿）返回搜狐，查看更多