徐妍妍，沈小芳，张 伟

江苏大学鼓楼临床医学院，江苏210008

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是导致首发脑卒中的主要危险因素之一。研究显示，TIA 后缺血性脑卒中的发生率第1 个月为4%～8%，第1 年为12%～13%，5 年后达24.29%[1-2]。此外，考虑到TIA 与血管疾病的关系，TIA 也会增加其他血管疾病的风险，如不稳定心绞痛、心肌梗死、外周动脉疾病和肾动脉疾病等[3]。因此，加强TIA 疾病健康管理，对进一步降低血管疾病发生率十分重要。计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）是 由 美 国 学 者Ajzen[4]提出的，包括行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向、行为5 个要素。该理论认为行为意向决定行为，而行为意向又受行为态度、主观规范和知觉行为控制，同时知觉行为控制也可直接作用于行为。一般情况下，一个人对某项行为的态度越积极、主观规范越正面、知觉行为控制越正向，其个人行为意识也越强。在进行健康行为干预过程中，计划行为理论框架为TIA 病人健康教育干预措施制定提供了理论依据[5]。本研究通过实施基于计划行为理论的TIA 病人健康管理方案，取得了显著效果。现报道如下。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规健康管理。①入院后：根据入院评估（一般情况、生活及自理程度、心理与社会、专科评估等）给予常规健康宣教，包括疾病知识宣教、用药宣教、饮食宣教、运动宣教等；②出院前准备：评估病人现况及出院后可能存在的健康问题，给予用药、饮食、运动、疾病预防等常规健康宣教；③定期电话随访：出院后1 个月、3 个月电话随访。

1.2.2 干预组 在常规健康管理基础上实施基于计划行为理论的健康管理模式。

1.2.2.1 第一阶段（住院期间）：确立积极行为态度①采用多种形式的TIA 知识宣教方式：健康讲座、管理平台推送、面对面宣教、发放宣传手册等。②针对性的健康宣教：内容包括TIA 发病原因及临床表现、TIA 发作后发展至脑卒中的风险因素、TIA 早期识别、TIA 发作后应对策略、TIA 健康管理行为对脑卒中的预防和TIA 恢复的重要性等。帮助病人及照顾者提高TIA 认识水平，意识到TIA 无效健康管理带来的危害，增强其对TIA 健康管理行为的认识和态度。③面对面访谈：出院前1 d，研究者与病人及照顾者进行一次面对面访谈（在专门的沟通办公室内进行）。鼓励病人及家属诉说对出院后生活及疾病管理的认识及存在的顾虑，研究者提取并记录重要信息。根据访谈结果，研究者给予针对性的心理疏导及疾病管理指导，如病人可能焦虑TIA 发作，或导致脑卒中发生，研究者可给予TIA 规范健康管理下的成功案例及成功经验分享，帮助其消除焦虑、恐惧的心理，促进其树立积极的疾病管理态度。

1.2.2.2 第二阶段（出院后第1 周）：引导主观规范①主观规范参考群体：将配偶、子女、父母等主要照顾者作为主观规范参考群体，对其疾病管理提出期望，并督促健康行为的建立。②示范性规范：通过移动智能终端搭建护患沟通平台，每次推送TIA 知识或者健康讲座后发送问卷星，鼓励病人及照顾者进行疾病知识测评。问卷内容根据宣教内容而定，如TIA 风险因素、TIA 二级预防措施、脑卒中先兆症状及TIA/脑卒中发作时应对策略等。③引导规范信念：通过开放性问题（您认为哪些行为会促进或阻碍疾病防治？哪些个人或群体会促进或阻碍疾病防治？哪些因素会促进或阻碍疾病防治？），鼓励病人指出自己存在的TIA 风险因素、疾病防治促进及阻碍因素、识别影响健康行为改变的重要群体/他人。④制定健康管理方案：根据病人病情，由1 名医师、1 名脑卒中健康管理师、病人及照顾者共同制定健康管理方案。

1.2.2.3 第三阶段（出院第2 周～第3 周）：增强知觉行为控制 ①增强知觉控制：根据TIA 病人自我管理行为评定量表，制定TIA 健康管理方案实施评价指标，包括随访、用药管理、生活方式管理、饮食管理共4 个部分。以上评价指标要求病人通过移动智能终端平台以健康日记形式按时上传。②增强控制信念：通过移动智能平台监测病人健康状况，对于存在的问题，每个月通过平台或电话形式进行随访和指导，针对方案实施不理想的病人每周随访，分析阻碍方案实施的因素，帮助病人解决疾病管理中遇到的困惑，帮助病人修订方案，提高方案可实施性，增强知觉行为控制能力。③促进行为意向向行为转变：鼓励病人参与TIA 防治健康宣教，与他人分享、交流疾病管理经验，促进行为意向向行为转变。

1.3 测量工具

1.3.1 一般资料调查表 该调查表为自行编制，包括病人一般社会人口学资料及疾病相关因素资料。

1.3.2 TIA 知识问卷 该调查表为自行编制，包括TIA 疾病相关知识、TIA 发作后应对措施、脑卒中早期识别等7 个条目。每个条目根据回答选项计分，选择“知道”计2 分，“部分知道”计1 分，“不知道”计0 分；7 个条目得分之和为总分，分值越高，代表病人对TIA 知识了解越多。

1.3.3 病人健康行为态度评价表 该调查表为自行编制用于评价病人对TIA 疾病管理的态度，包括随访、用药、运动及生活方式情况4 项，含7 个条目，采用Likert 3级评分，从“重要”到“不重要”依次计0～2分，7个条目得分之和为总分，得分越高表示病人对待疾病管理态度越积极。经预实验，问卷信效度良好，Cronbach´s α系数为0.83，内容效度为0.87。

1.3.4 病人健康行为评价表 该调查表为自行编制，用于评价病人对TIA 健康行为改变情况，包括随访、用药、运动及生活方式情况4 项，含7 个条目。达到条目要求计1 分，否则计0 分，得分越高表示病人健康行为执行越好。

1.3.5 一般自我效能量表 该量表由德国心理学家Schwarzer 教授和他的同事于1981 年编制完成，中文版由王才康等于2001 年完成修 订[7]，Cronbach´s α 系数为0.87。该量表共10 个条目，采用Likert 4 级评分方法，从“完全不正确”到“完全正确”依次计1～4 分，10 个条目得分之和为总分，总分越高表示一般自我效能感越高。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007 录入，经2 名研究者核查后录入SPSS 20.0 进行统计学处理。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料采用构成比（%）表示，正态分布数据的比较采用独立t 检验；分类数据比较采用χ2检验或者Fisher 精确检验。两组不同时间数比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 质量控制 ①结构面：制定管理制度,对研究人员进行定期培训,数据收集人员注意保持数据的准确、真实,干预人员关注依从性。②过程面：“基于计划行为理论和移动智能终端的TIA 病人健康管理”系统前端采用移动智能终端安装客户端移动APP 软件程序，客户端与服务器端通过3G/4G 网络，采用Web Service技术进行数据连接和资源共享。每月进行维护测试并进行研究人员再培训及考核。③结果面：保证研究目标达成。

2.1 研究对象的基线调查结果 研究过程中，无样本脱落，96 例病人均完整参与了本研究,且均完成问卷调查，问卷有效回收率为100%。两组病人性别、年龄、学历、医保情况、婚姻、收入等社会人口学资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在TIA 发作持续时间、首次发作至就诊时间、病程时间、心脑血管疾病家族史、合并症（高血压、糖尿病、高血脂等）、主要照顾者（自理、配偶、子女、保姆及其他）、吸烟史、饮酒史等疾病相关资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 TIA 知识得分 对TIA 病人实施干预后1 个月、3 个月的TIA 知识问卷得分比较的结果显示，在干预1 个月及干预3 个月后，干预组TIA 知识问卷得分均高于对照组。见表1。

表1 两组TIA 知识得分比较（±s） 单位：分

表1 两组TIA 知识得分比较（±s） 单位：分

注：F时间=130.261，P＜0.01;F组别=40.700，P＜0.01;F交互=63.801，P＜0.01。

组别对照组干预组干预3 个月10.02±1.50 13.36±0.74例数48 48干预前9.31±1.28 9.31±1.36干预1 个月9.58±1.66 10.98±1.75

2.3 TIA 病人健康行为态度得分 对TIA 病人干预1 个月、3 个月后的TIA 健康行为态度评分进行比较，结果显示，在干预1 个月及干预3 个月后，干预组健康行为态度评分均高于对照组。见表2。

表2 两组TIA 健康行为态度得分比较（±s） 单位：分

注：F时间=115.149，P＜0.01;F组别=17.669，P＜0.01;F交互=55.532，P＜0.01。

组别 干预3 个月例数 干预前 干预1 个月对照组干预组9.53±2.39 13.51±0.63 48 48 8.67±2.46 8.69±2.56 8.91±2.80 10.11±1.67

2.4 TIA 病人健康行为得分 对TIA 病人干预1 个月、干预3 个月的TIA 健康行为得分进行比较，结果显示，在干预1 个月及干预3 个月后，干预组健康行为评分均高于对照组。见表3。

表3 两组TIA 健康行为得分比较（±s） 单位：分

表3 两组TIA 健康行为得分比较（±s） 单位：分

注：F时间=76.457，P＜0.01;F组别=33.671，P＜0.01;F交互=48.065，P＜0.01。

组别对照组干预组干预3 个月3.69±0.90 6.29±0.76例数48 48干预前3.33±1.17 3.38±1.27干预1 个月3.56±1.45 4.40±1.44

2.5 TIA 病人自我效能感评分 在干预1 个月及干预3 个月，干预组的自我效能感评分均优于对照组。见表4。

表4 两组自我效能感得分比较（±s） 单位：分

表4 两组自我效能感得分比较（±s） 单位：分

注：F时间=45.251，P＜0.01;F组别=16.560，P＜0.01;F交互=22.143，P＜0.01。

组别对照组干预组干预3 个月24.52±4.41 30.32±4.01例数48 48干预前24.06±4.46 24.12±4.67干预1 个月24.19±3.56 27.03±3.62

3.1 基于计划行为的TIA 健康管理方案对病人态度的影响 美国心理学家Bundura 认为，自我效能感的增加有助于病人健康行为的修正，提高疾病管理效果[8-10]。本研究显示，积极的态度有助于提高病人自我效能，同时病人自我效能感的增加有助于改善病人健康行为态度，因此，态度与自我效能在促进病人健康行为修正过程中的作用是相辅相成的。本研究通过评估病人对待疾病管理的态度及对疾病的知晓率，分析可能影响病人自我效能的因素，以帮助病人树立积极的疾病管理态度为目标，构建个性化健康教育方案。借助移动智能终端技术，提供多种形式的健康宣教并对宣教效果进行评价及修正，实现健康宣教的实时性、覆盖性及高效性，打破传统宣教方式的低接受率[11]。

相关研究显示，医护或医患间良好的互动对病人进行疾病管理起着积极的作用，健康管理者与病人间建立和保持良好互动的关系，有助于健康行为的建立[12-14]。本研究通过个性化健康宣教、面对面访谈，应用叙事护理等沟通技巧，帮助病人找出目前疾病管理的阻碍因素，帮助病人积极应对，并随时为病人提供问题解决途径。旨在为病人创造疾病管理的良好环境，帮助病人消除消极情绪，树立疾病管理的积极态度。

慢病管理是一项持久战，病人不仅要面临情绪挑战、角色冲突、应对方式改变以及生活满意度的降低，其照顾者也同样面对这些挑战。研究显示，照顾者疾病应对能力的提高以及对病人疾病管理的督促行为，对促进病人疾病管理起到积极的作用[15]。因此，应将照顾者纳入健康管理的一部分，而这往往被管理者所忽略。既往研究显示，照顾者不能很好发挥支持作用的原因为照顾者疾病知识缺乏以及照顾者没有做好出院后帮助进行疾病管理的准备[16]。基于此，本研究在在院阶段，即进行照顾者疾病管理干预，包括疾病知识宣教、制定支持性干预措施、照顾者心理干预等，目的是帮助照顾者积极应对疾病，调动照顾者在疾病管理中的主观能动性，帮助病人构建良好的家庭支持系统，提高疾病管理的依从性和持续性，提高生活幸福感。

3.2 基于计划行为的TIA 健康管理方案对病人主观规范的影响 要实现疾病的有效管理，前提是病人能够充分意识到疾病管理的重要性，但由于TIA 的“非致残性”特点，往往不能引起病人的充分重视[17]，可能疾病发作近期病人由于对疾病的突发性及未知性，会产生渴望了解疾病的心态[18]，但随着疾病症状的消失，有些病人便不再关注疾病防控。因此，如何帮助病人树立正面的主观规范亦是TIA 疾病管理的一个重要方面。研究显示，对疾病威胁的感知程度越高，其遵守健康行为的动机越强，对于他人给出的有助于健康促进的建议更易接受[19-20]。本研究针对每位病人进行危险因素筛查，使病人了解自身存在导致疾病复发或进展的危险因素，同时对疾病无效管理带来的危害进行宣教，尤其是难改变的不健康行为，如吸烟、饮酒等，提高病人及照顾者危机意识，增强病人疾病管理主观规范。

感知健康行为的益处是人们对行为的主观判断，包括保护和改善健康状况以及其他边际利益。一般情况下，如果认识到采用健康行动的优点，或者判断认为具有很多益处，则采用该行动的可能性很高[20]。因此，在健康管理的过程中，强调健康行为对控制疾病、预防疾病复发及进展中发挥的重要作用，有助于提高病人依从性，促使病人积极采取健康行为。如病人用药管理依从性受经济、用药频率、剂量、病情缓解等多因素影响，给予病人有针对性的讲解，告知病人药物治疗对疾病长期防治的积极作用，对疾病恢复、降低其他心脑血管疾病、提高生活质量、减轻心脑血管疾病发作带来的负担等方面的重要作用，使病人感知健康行为带来的长远益处，有助于促进病人采取健康行为。

3.3 基于计划行为的TIA 健康管理方案对病人感知行为控制的影响 在现实中，即使掌握足够疾病知识，并且做好充足的心理准备，但在将其向行动转化的过程中，很多因素会影响其顺利转化，任何一个因素都有可能导致健康行为转化的失败。因此，健康管理者、照顾者与病人共同评估其疾病管理能力，分析其感知疾病管理过程中阻碍和促进健康行为转化的影响因素，有针对性地给予干预，能够最大程度地帮助病人增强行为意识，促使病人进行行为改变。

基于以上研究，基于计划行为理论的TIA 病人健康管理模式可改变病人疾病管理态度，提高病人行为感知，增强病人行为控制，最终实现病人行为改变，促进健康管理的实现。通过持续的管理方式，使病人保持良好的健康管理依从性，最大限度发挥病人疾病管理自我效能，实现健康管理的长效性。

护理研究2021年5期