市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保三个目录等相关文件规定，结合本地医保部门在日常检查稽核、交叉互查、参与国家和省级飞行检查发现的频发易发违规问题，进行梳理总结，征求定点医疗机构意见后，形成《铜陵市医疗机构医保基金使用负面清单》（2023版），于2023年4月1日起实施。

一是推动机构主动管理。《负面清单》能够促使定点医疗机构转变监管理念，从被动监管到主动管理，做好自查，增强自律，强化医疗服务行为和医疗费用管理，确保医保基金高效、合理使用。

二是加强医保基金监管。《负面清单》为医保部门基金监管和经办机构稽核检查、拟定智能监控规则使用，是医保基金监管的重要工具。2023版首次将DRG支付方式下的付费违规情形纳入负面清单，用以筛查新支付方式改革下的医保违法违规问题及线索。

三是转变基金监管方式。《负面清单》将传统的事后监管向事前提示转变。从“违法违规类型”、“违法违规具体内容及行为表现”、“政策法规依据及释义”等方面对医保基金使用中的部分违法违规行为进行阐述，通过征求医疗机构意见，加强医保、医院的沟通与协作，改善监管服务质量，提高工作效能，为构建医保、医院和谐发展打开新局面。

《负面清单》共涉及16大类、290项内容，分别从“违法违规类型”、“违法违规具体内容及行为表现”、“政策法规依据及释义”等方面对医保基金使用中的部分违法违规行为进行阐述。

1.重复收费：对某一项目或有明确项目内涵的同种或同类收费项目进行多次或按多个项目进行收费的行为。共列举86项，如：某定点医疗机构收取重症监护费用或特级护理费用的同时，重复收取气管切开护理、气管插管护理及一般专项护理费用或收取Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理费用。

2.分解收费：将医疗服务项目内涵已包含的服务内容进行分解，另行单独收费。无正当理由，让参保人员住院期间自费购买药品、医用材料（符合医保药品“双通道”相关规定的情形除外）。共列举4项，如：某医疗机构为陈某行肠造瘘还纳术时，收取了“肠造瘘还纳术”“肠吻合术”两个费用。

3.超标准收费：超过医保规定的支付标准(项目价格、计价单位、数量标准等)进行收费，耗材、药品未执行“零加成”规定超出实际采购价销售等。共列举35项，如：公立医疗机构医用耗材违规加价收费、二级医院按三级医院标准收费。

4.串换收费：不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。共列举42项，如：将“单人间病房”或“监护病房床位费”串换成“层流洁净病房床位费”收费。

5.虚构医疗服务：以骗保为目的，将实际未实施的诊疗项目、实际未使用的药品或耗材进行收费。共列举34项，如：检查发现临床未行“筋膜组织瓣形成术”操作，但是记收了该费用。经回访患者，其诊疗经过与住院病历医嘱不符。

6.诱导住院：减免伙食费、空调费及其他个人自付费用等，吸引未达到住院指征的病人入院等。以回扣方式，通过中间人介绍诱导参保人住院或检查。通过开展义诊、免费车接车送、送医送药等虚假活动宣传，诱导无指征参保人员住院。大肆宣传未启用的“特需病房”“VIP病房”，诱导参保人住院。

7.虚假住院：住院患者只有检查无治疗；在相同医疗机构、相同居住地址，不同参保人同一天办理出入院。

8.药品超医保限定条件结算：超出医保药品目录限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算。共列举２9项，如：“灯盏花素注射液”、“注射用灯盏花素”根据《国家医保药品目录》，限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者。

9.过度诊疗：医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗项目的行为。共列举3项，如：对无深静脉血栓风险患者，普遍开展“气压治疗”。

10.不合理支付：超出常规临床路径和医保支付范围的医疗费用纳入医保结算。共列举8项，如：医院存在细菌培养结果为阴性情况下收取“常规药敏定性试验”、“常规药敏定量试验”、“联合药物敏感试验”费用。

11.违规结算：私自将医保网络转接给未取得资格的医疗机构；医疗机构法人、负责人变更、执业地点变更后未及时向医保经办机构申请变更，与医保服务协议不符开展医保报销；为未签订医保协议的医疗机构提供结算服务。

12.超执业范围（资质不符，未取得执业许可开展诊疗活动）共列举7项，如：未取得许可，设置中医康复病区并收治病人。

13.违反出院管理规定：如参保人员出院时开具与本次疾病治疗无关的药品、或检查、治疗项目出院；出院带药量不符合处方管理规定。

14.医院管理不规范：医疗机构未按相关政策规定对药品、耗材的进、销、存进行规范管理。共列举12项，如：一次性耗材重复使用并且全额收取费用。

15.DRG违规结算：违反《铜陵市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》的规定违规结算医保费用。共列举6项，如：高编码，将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码。

16.其他：在医保日常检查中发现医疗机构还存在一些住院收费方面的其他问题。共列举12项，如：医院登记住院患者与现场核查实际住院患者不符；男性患者收取限女性诊疗的项目。

《负面清单》涉及的相关政策规定按照现行政策编纂，对发生在现行政策实施前的医保基金使用行为，按当时适用的相关规定执行，涉及跨时间段前后政策规定不一致的，分别依照各自时间段执行的政策规定，后期新的政策规定出台则按新政策执行。

《负面清单》主要供医保部门基金监管和经办机构稽核检查、拟定智能监控规则以及定点医疗机构自查自纠使用，以此筛查医保违法违规问题及线索。具体要结合现场检查、数据筛查、问询谈话、病历评审情况及药品、耗材与仪器的进销存资料等进行综合判定。

《负面清单》后续还将根据实际情况和监管工作需要陆续补充完善。