打击欺诈骗保被通报医院典型案例的违规行为主要包括：

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套餐式检查、套餐式治疗，过度治疗、过度检查，虚记多记诊疗、检查化验项目，无医嘱用药，无病程记录用药，超限定用药、无指征用药，超范围用药，办理虚假住院、冒名住院、降低标准收治住院病人、挂床住院、虚增申报医保费用，伪造检查报告；

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超范围开展手术、非卫生技术人员独立开展诊疗活动，以体检为由诱导住院，以免收病人自付费用等方式诱导病人住院，将可门诊治疗的参保个人收治住院；

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无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费，虚开多计床位费，虚传费用、重复收费、超医嘱收费；

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相关手术费用未在病历中体现、手术麻醉用药记录不全，三单（医疗服务项目费用清单和医嘱单、检查检验报告单）不符；

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药品、耗材管理混乱，进销存管理流于形式，进销存不符，高套收费、超标准收费、串换项目收费、套用项目收费，重复收费等[3]。

这些案例既有医疗行为、操作流程、资质等方面的问题，又有违反物价规定收费问题。被查实骗保行为，除扣除违规金额、吊销执业资格等处罚外，还对医院处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时，为压实医院负责人管理责任，因违法造成基金重大损失或严重不良社会影响的，对医院法定代表人或主要负责人进行约谈并给予5年限制从业。

02

医疗保障制度运行过程中，医保基金可能面临基金超支、骗保、不合理行为等因素导致的基金损失风险。根据国家医保局飞行检查和省市医保检查发现的问题，医保基金使用风险按违规的规定分为违反医保、价格政策法规、卫生政策和临床诊疗规范，按表现分为就医异常（频繁就医、限定病种、冒名就医、就医方式），用药异常、诊疗项目/材料异常、检查化验异常、费用异常、支付范围标准异常、管理违规[4]。结合医保局通报的欺诈骗保典型案例，根据实施手段不同，可将医院医保基金使用风险点分为以下三类：

（1）伪造报销凭证。

医院伪造医保报销所需凭证，蓄意套取医保基金，表现为伪造、变造患者信息，人证不符结算；数据失真，伪造、变造财务凭证与进销存票据结算结算。

（2）违规诊疗。

资质不符，违反临床指南而实施的无指征或低指征住院，诱导住院，分解住院，无指征用药、检查、化验，过度治疗、过度检查、不按病情需求过度用药、过度使用耗材，主要疾病诊断治疗外、强行挂靠次要诊断，而实施的大量检查化验、物理治疗等不合理行为[5]。

（3）违规收费。

脱离患者病情需要，设置化验套餐过多过大，无临床意义设项收费等。实际治疗项目与医嘱不符（相关手术费未在病历体现、手术麻醉记录不全，无医嘱收费、超医嘱收费），虚记检查化验费、多计费、重复收费、靠收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、套高收费、高套病种（病组）、串换项目收费、超医保支付范围收费、虚列清单收费等。

03

加强内部控制管理，防范风险思路

医保基金行为专项治理重点查处医院是否存在不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务问题、开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算等行为。医保飞行检查发现的违规风险事件，只是从后端统计不合理诊疗行为的金额量化，且查处和整改，都要向前延伸查阅病历（病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等）。医院及其医务人员必须依据规定的医疗服务项目收费标准进行合理收费，即按国家规定的医疗服务项目、所属价格部门制定的收费标准，在为病人提供项目医疗服务时，按其规定的收费标准进行收费。部分医院违规使用医保基金，要么科室受创收利益驱动，要么政策理解不到位。

《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保

《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）要求医院建立健全涵盖价格确定、价格执行、收入核算等内容的收入业务管理制度，明确关键岗位职责权限，确保价格确认和执行等不相容岗位相互分离，严格执行诊疗规范、价格政策和医保政策，定期核查诊疗项目物价收费的相符性，确保收入来源合法合规。

在医保打击欺诈骗保专项行动、专项治理、飞行检查和案件曝光等高压态势下，为加强医保基金监管，保障医保基金安全，提高基金使用效率，建议对临床合理使用医保基金行为进行事前、事中、事后全周期监管，从观念、行为、制度、技术等方面进行全面发力，由医院开展自查自纠和整改，整章建制、精细管理、强化执行，遵守医保监管规定和收费标准，防范执行医保物价政策风险。

3.1转变观念，树立法治思维，自觉守护医保基金的安全

医院办院宗旨是以病人为中心、提供满意的医疗服务，确保医保基金运行安全，是重大民生问题。在第三方总额预算或按DRG付费体系下，医保基金科学、规范和有效使用是医疗保障制度运行管理的核心，监测、分析参保人员来源、年龄结构、医疗服务利用趋势和人群疾病风险，建立合理稳定的医保基金使用、管理机制，调整经济利益，增强医患双方的医疗费用控制意识，既降低医保基金风险，又为参保患者提供成本最优的高质量医疗服务的目的，已成为医保管理部门、定点医院共同努力的方向[6]。

医院在与医保建立的良性互动关系过程中，可以更好地掌握医保政策，并将其用于指导临床具体实践，提升费用控制效果，减少医保拒付，并结合实际需求，提出合理建议。

其次，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，引导医院合理有效使用有限的医保基金，既是贯彻落实中央要求的具体体现，又是保障医保事业可持续发展的必然要求[7]。

医院及其医务人员采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准的，已构成违法。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：“定点医药机构及其工作人员应按诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。定点医药机构应确保医保基金支付费用符合规定的支付范围，按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，公开医药费用、费用结构等信息。”

医保、审计、卫健委、药监、公安等部门协作配合，强化了跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索，在打击欺诈骗保专项整治行动中进行联动打击。在禁止欺诈骗保层面，医院要不越过红线，不通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

无论是医院管理层，还是医务人员，都要遵照《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国价格法》、《价格违法行为行政处罚规定》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国民法典》（2021年1月1日起施行）、《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，2021年2月1日起施行）等对医保基金使用行为的约束， 依法合规提供医疗服务，保持救死扶伤的初心，提高依法诚信行医的自觉性。

医院应严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等，接受医保行政部门对其协议履行情况、基金使用监督检查。自查超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、虚增医疗服务、伪造医疗文书票据、超医保支付范围（限定）结算、不合理住院、不合理诊疗等违规违法行为，增强收费透明度和公信力，不踩红线，维护基金安全，守护群众的治病救命钱。

3.2强化培训，规范诊疗行为，从源头防范不合理收费风险

欺诈骗保行为的发生，除过度检查治疗外，并非全是医院有意为之，少数医护人员对医保报销结算和收费项目价格政策掌握不够透彻、认识不够充分，对医疗服务项目收费内涵理解不准确，收费执行与收费标准间存在偏差，从而出现部分临床科室超频次收费、重复收费、串换项目收费等。

医疗收费完全由医疗行为决定，而医疗行为的发生、记录和相应收费的产生离不开一线医务人员的操作，左右医疗收费准确性的主体是一线医务人员，一线医务人员的医疗行为是控制医疗收费准确性的关键控制点[8]。

医院要认真开展价格培训，指导临床、医技科室熟练掌握医疗服务项目、药品、医用耗材价格管理有关规定，准确把握医保结算和收费标准，严格计价操作，不多收不漏收。医疗收费和医院管理密切相关，各科室、各部门要各司其职，从业务前端把好关，杜绝乱收费，减少漏收费现象的发生。影响医疗费用的主要因素包括：人群发病率、疾病严重程度、医生的诱导需求行为 [9]。

医院要组织管理层、医务人员学习各地已通报的打击欺诈骗保违法违规典型案例，准确理解、正确执行相关政策。对医保诈骗案件深入分析，及时发现隐患漏洞，完善内部监管机制，可以从源头防范此类违规风险。

严格执行临床路径标准住院流程，以临床诊疗指南为诊断依据，把握症状、体征、辅助检查、病理组织学活检诊断和手术适应证，按临床诊疗指南和临床技术操作规范选择治疗方案界定科室提交的收费项目和医护行为是否对应，审核计价项目对应的可收费材料、医疗项目组合的合理性，纠正无收费标准或不符合收费标准的医疗行为、医疗项目组合。不是每个患者都需要套餐式检查，建议医院全面清理常规检查、治疗等收费打包组合项目和频次，既要遵守价格政策，又要方便医生下医嘱，体现费用和医嘱的相关性。督促科主任做好医保结算管理，既要为患者提供适宜医疗服务，又要关注患者费用水平、结构[10]。

病历是医务人员临床实践的原始记录，是诊疗疾病的基础资料和依据，也是医保付费的凭据。医嘱信息源自医生工作站或护士工作站，是医疗服务收费和价格监管的依据， 病历书写内容要客观真实，记录要规范准确、完整及时，尤其要保持病程记录、手术记录、医嘱单等病历内容的完整，为收费提供可溯源、可核查的依据。

为规范耗材采购、使用和收费，医保重点检查虚记、多记耗材行为，要求医院开展耗材进销存实时管理。医保按DRG付费后，关注基金付费总额、患者负担、 DRG组成本、医院收入和效益、医疗行为等变化。 从医保基金与招标采购价格联动，深入开展耗材集中带量采购，改革医保支付方式，开展器械唯一标识系统试点，加强器械全生命周期管理，提升器械监管效能，重点治理高值耗材等方面，推进耗材使用治理。各项政策背后指向“管控药耗成本，推进合理使用，腾出费用空间”，要求医院管控好从收入项内化为成本项的药品、耗材，优先使用集采中选产品，真实记录“进、销、存” ，实现收支配比。

医院提供医疗服务，应按规定填写并妥善保管住院日志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料，收费以合法合规为前提，在政策范围内，合理制定、调整价格，不以分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准；按临床诊疗指南、操作规范，规范行为，因病施治，不对患者实施过度检查和诊疗。

分析临床科室DRG组付费标准、成本和盈亏，指导科室调整收费结构，提高体现技术劳务价值的服务收入占比，控制药品、耗材不合理使用，以真实有效的成本数据、合理诊疗获得足额补偿。

3.3完善制度，强化内部控制，建立合规收费长效管理机制

《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》（国卫财务发〔2019〕64号）要求医院建立医疗服务价格自查制度，由价格管理部门每月按出入院人数一定比例随机抽取在院、出院病历和费用清单进行检查并做好记录，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议并向有关科室及人员通报并纳入绩效考核管理。

《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）要求医院严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等要求，建立健全自查自纠与内部监督管理长效机制；运用信息化技术，探索开展智能监管，规范诊疗和收费行为。

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求医院积极推行价格协管员制度，辅助协同临床业务科室加强科室内部价格管理、医保结算等管理；建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期、不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免发生违法违纪违规追求经济利益的行为。

按照内部控制、价格行为管理要求，建立医院医疗服务成本测算和成本控制，调价管理，以技术准入（许可）为先的新增医疗服务价格项目管理，价格公示，费用清单，价格自查，价格投诉管理，价格管理奖惩，价格政策文件档案管理等内部价格行为管理制度，建立健全收入、价格管理岗位责任制，明确相关岗位职权和收入、价格等环节控制要求，分离提供服务和收取费用、价格管理和价格执行等不相容职务[11]。

医院价格管理委员会对机构价格申报、调整、公示、执行、核查、考核和评价进行组织实施和管理；医院价格管理部门参与新技术、新疗法入院前收费论证审核，对医院新增医疗服务价格项目、新增病种（含DRG）等进行成本测算、价格审核，提出价格建议，按规定程序报批，指导临床、医技科室正确执行价格政策，定期检查患者费用，组织科室价格自查，纠正不规范收费行为。

医院可选配一定年资的财务、护理专业人员承担专职价格管理，发挥财务、医疗专业特长，促进业务财务融合，并建立职能部门联动机制，价格与医保、医务、护理、信息、耗材等职能部门协同，解决价格管理和医疗业务脱节问题，满足价格管理要求。

组织清理HIS系统现行医嘱，经多部门、各学科医务人员论证，按临床路径对医嘱名称、编码、操作规范等进行多维度统一，严格审核与规范诊疗项目组合收费，建立起全院统一规范的标准化医嘱词库，将标准医嘱词库和相应收费项目库进行对照关联以实现下达医嘱与收费便捷完成， 确保医嘱执行与关联项目费用收取的一致性、精准性[12]。对无收费标准或不符合收费标准的医疗项目组合，要求科室修改收费模板。

考核科室年度大型医用设备检查阳性率，促进用于检查目的的大型医用设备的科学配置、有效使用。将高值耗材编码和HIS医嘱项、收费项进行关联、对照，根据医嘱生成耗材申领单，对高值耗材进行全流程条码追溯管理，对高值耗材从入库到计费使用进行闭环管理。

建立高值医用耗材使用院内点评机制、异常使用预警机制，加大处方审核和点评力度，开展诊疗收费合理性临床综合评价，审核科室项目组合、收费类耗材组套收费的规范性、合理性，审核目录内耗材使用合理性、费用合规性。组织临床科室自查，暴露传统耗材使用管理的溢库、串换医用耗材、无指征用耗，理清重点疾病、术式中真实的用耗情况，掌握临床用耗标准。分析不同医生相似病种诊治所使用耗材的差异，对使用较多高值耗材的医生进行警示，重点监控高值耗材收入占比。

3.4技术支持，应用智能审核，事前、事中、事后监控收费

医疗费用监控是信息密集型任务，住院收费项目多、过程繁杂、费用额度高、持续时间长、参与人员多，是医疗收费管理的重点、难点，迫切需要从医嘱开出、执行，到医疗收费信息系统、住院收费项目计价录入、病人在院期间、出院前住院收费信息审核监督全流程的敏捷化、自动化管理和场景化应用，准确、合理、合规收费，为价格管理赋能，维护医患双方合法权益。

医保经办机构已将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库、临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，强化事前、事中监管。

医保智能审核系统满足了医院对医保结算审核数据管理质量、效率的需求，为规范医生诊疗行为、规避违规收费风险提供了基础平台和数据支撑[13]。 医院可在HIS医生工作站部署价格智能审核系统，将医保基金监管要求和超频次、重复计费等不合理收费标准化强控规则库注入信息系统，通过HIS系统大数据全范围筛选、拦截、控制，开展各科室被拦截项目、金额的同比、环比统计分析，一旦发生差异数据后，快速反应。当临床医生开具医嘱、处方或护士计费时，系统进行事前规则审核，如有违规或可疑，系统将在费用发生前， 进行事前限制超量预警防范、提醒告知，事中查阅控制、事后质控分析，整个过程形成完整的闭环管理、持续改进。

医疗服务行为与费用医保智能监管涉及医疗和医保，尤其是涉及医学专业知识库的建立。针对医嘱中易错收费项目，设计错误自动提示纠正功能，对医生下达医嘱或处方进行全方位、智能化实时监控，对有明确适应证、时限规定的价格项目设置范围限制。

总结

在全民医保时代，医疗服务供给不断增加，医保基金主要购买的是合理诊疗服务。医院与医保是互赢共生、共同发展的关系，双方的良性互动是医保和医疗事业发展的基石。医院是基本医保制度的重要参与者，是医保基金的主要付费对象。 合理有序的医保基金监管将保障医院经济平稳发展，医院内部有效管理将促进医保基金安全运行。

DRG定额预付，是为价值医疗买单，在医保资源有限的前提下，DRG关注医保控费。医疗保险基金的安全有效使用，关系到医疗保障制度的正常运转和群众切身利益。

医务人员和财务人员对医疗收费的理解、掌握，不能仅停留在收费项目和标准的表面显性合规性上，管控重复收复、分解收费、套用项目收费、错收漏收等违规问题，还要关注项目内涵和适用情形，及时发现、纠正不合理诊疗造成的过度医疗、滥用物理治疗项目、有设备但不具备人员资质的收费等深层次隐形违规。医院医保价格管理部门要以内部控制管理为抓手，以信息化手段，对诊疗行为和费用全过程进行动态精准监控、智能审核。重点监控超常使用药品，不合理使用的辅助性、营养性高价药品，不合理开展的检查、检验，以及高值医用耗材使用，及时预警干预。

提高运用医保付费和价格政策为医院经济运行服务的能力，加强与临床科室、主管部门的沟通，以医疗、医保、财务等多部门联合，做好成本测算、新增项目临床应用前期论证和收费价格申报，以医疗服务价格动态调整和DRG付费为突破口，为医院争取补偿政策支持。

医院内部医保、物价部门要加强对医务人员培训，增强法制观念，提高知法守法意识。医院及其医务人员、管理人员都要准确把握政策尺度，守住政策底线，坚决不触碰医保结算和价格收费的红线，保持医疗质量提升与经济运行规范间的平衡，以合理治疗、合理检查、合理用药、因病施治、合规收费争取医保基金支持，实现医、患、保共赢。加强部门联动，采取病历审查、实地走访、日常检查、专项检查、交叉检查、核实数据等手段，进行全覆盖自查，源头防范风险，保障基金安全运行。

参考文献：

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[2]李桂杰•国家医保局：2020年追回医保基金223.1亿元[N]•中国青年报，2021-02-20.

[3]郭云波•云南省公立医院收费与价格管理存在的问题与改进对策[J]•中国卫生经济，2015，34(7)：41-44.

[5]雷咸胜•我国医保基金监管现存问题与对策[J]•中国卫生经济，2019，38（8）：31-33.

[6]董丹丹，孙纽云，孙冬悦，等•医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议[J]•中国卫生政策研究，2013，6（1）：21-27.

[7]黄华波•浅议医保基金监管的体制性特点、机制性问题与长效机制建设[J]•中国医疗保险，2020（4）：20-24.

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[11]刘国刚，郑二维，曲松涛•构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J]•中国卫生经济，2014，33（7）：30-32.

[12]李彤冰，侯伟，刘仁昭•新形势下公立医院内部价格管理体系建设探索[J]•中国卫生经济，2020，39（12）：63-65.

[13]孔德明，曾丽芳，易懿，等•公立医院医保管理智能审核系统应用[J]•中华医院管理杂志，2018，34（11）：936-939.

[14]刘政，严运楼•数据驱动的医保基金监管：以无锡市为例探索研究[J]•中国医院，2020，24（6）：4-7.

作者简介：

郑大喜（1977-），硕士，华中科技大学同济医学院附属同济医院物价科副科长。国家卫生健康委预算单位第一期经济管理后备领军人才，研究方向：政府会计、医院财务管理、价格管理等。获得中国卫生经济学会招标研究课题一等奖两项，在《中国卫生经济》、《中国医院》、《中国卫生政策研究》等核心期刊发表论文90余篇。

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