我国主动脉夹层患者发病年龄低于欧美发达国家[9]，对术后预期寿命较长的年轻患者而言，人工机械瓣膜及长期抗凝相关并发症不仅明显降低生活质量，而且可能延迟远端主动脉假腔血栓形成，从而给远期预后带来不利影响[10,11]。因此，针对不同患者，选择恰当的根部处理技术、在彻底切除病变组织的基础上尽可能保留质地良好的主动脉瓣，将进一步提高急性A型夹层手术疗效，并推动A型主动脉夹层治疗向规范化和个体化迈进。近年来，我中心针对不同的主动脉夹层根部病变特点，对以上各种术式进行了深入、细致的探索总结，现分述如下。

二、主动脉窦重建及升主动脉替换术

若患者主动脉窦未受夹层破口累及，或破口累及范围仅局限于单个主动脉窦并无主动脉窦内膜广泛撕裂，可通过局部加固重建的方式保留主动脉窦，仅行升主动脉替换术。对合并主动脉瓣退行性变或瓣叶严重毁损的患者，亦可采用保留主动脉窦的主动脉瓣及升主动脉替换术。在具体的主动脉窦重建方法上，除经典的"三明治"毡条加固法外，不同中心亦有各自的经验和技巧，包括诸如将毡片衬于主动脉窦内外壁进行加固，以及将涤纶补片衬于夹层内外膜之间形成新的"中膜"等方法；国外尚有部分中心偏好以生物胶进行主动脉窦重建[12,13]。无论采用何种方法，其目标都在于修复破口、闭合假腔、加固管壁并通过悬吊瓣叶交界恢复主动脉瓣正常功能。我中心约60%患者采用此术式，我们亦对不同的主动脉窦重建方法进行尝试和改进。实践中发现经典"三明治"法由于毛毡条较为僵硬，与升主动脉吻合后往往出现吻合口广泛渗血，止血困难。我们根据相同原理，将毡条换作自体主动脉外膜或心包条，先连续缝合充分闭合主动脉窦假腔，与人工血管吻合后再以带毛毡片的滑线间断缝合加固吻合口全周。由于自体主动脉外膜或心包具有良好的顺应性和韧性，可在吻合口处起到类似"密封圈"的作用，极大降低了吻合口出血发生率和根部止血难度，现已成为我中心根部处理的标准术式之一。

该术式相对较为简单、快捷，并适用于多数主动脉夹层患者，但也存在一定局限。有研究结果表明，该术式远期根部再手术率较高，术后随访5年根部再手术豁免率为82%～100%，10年再手术豁免率为69%～93%[14,15]。再手术可能与所保留夹层组织更容易发生新病变及生物胶所致的组织坏死有关。因此有学者认为，对于主动脉根部明显扩张、主动脉窦广泛受累甚至内膜严重损毁患者，尤其是合并较明确结缔组织病者，应采用更积极、彻底的根部处理方式[8,16]。

三、主动脉根部替换术

主动脉根部替换术是指在主动脉瓣环水平以上将病变管壁彻底切除并替换为人工血管或人工带瓣管道，再将冠状动脉开口重新移植到人工血管；适用于主动脉窦严重受累（如3个主动脉窦均受夹层累及、破口位于主动脉窦导致内膜广泛撕裂和冠状动脉严重撕脱等）或合并根部瘤样扩张的患者。主要术式包括Bentall手术、Yacoub手术及David手术[17,18,19]。对于主动脉窦严重受累患者，以往通常会在不考虑瓣膜是否存在病变的情况下选择Bentall手术，以达到降低潜在远期根部再手术率的目的[20]。

（一）Bentall手术

经过数十年的发展完善，Bentall手术已成为处理主动脉根部病变的常规术式之一，其操作技术标准化程度较高，较易被外科医师所掌握。加上其所需主动脉阻断时间短于VSRR，被广泛应用于根部严重受累和（或）合并根部瘤样扩张的A型夹层患者。我中心急性A型夹层患者Bentall手术比例约20%，主要为合并遗传性结缔组织病所致根部严重扩张和（或）根部严重受累的高危患者（如高龄、术前血流动力学不稳定、器官灌注不良及严重心力衰竭等）。人工瓣膜种类的选择亦遵循相关指南要求，对老年患者采用生物瓣带瓣管道替换术（Bio-Bentall手术）[21]。

然而，急性A型夹层患者所合并主动脉瓣关闭不全多由瓣叶交界撕脱所致，多数患者瓣叶本身质地良好。Bentall手术在彻底切除病变管壁同时也舍弃了质地良好的主动脉瓣。由于我国主动脉夹层发病年龄较轻，术后预期寿命较长，Bentall手术中多选择置换为机械瓣[7]。此外，目前国内相当多患者随访依从性欠佳，由此导致的机械瓣相关并发症特别是长期抗凝治疗不仅降低患者生活质量，而且可能增加夹层患者术后远端主动脉再手术风险[22]。

（二）VSRR

VSRR最初旨在治疗瓣膜质地良好的主动脉根部瘤样扩张，在切除病变主动脉管壁的同时保留自身主动脉瓣，避免了不必要的主动脉瓣置换。该术式虽然操作技术较为复杂，但可重复性良好，在世界范围内积累了大量应用经验，显示出极佳的手术安全性和远期疗效[23]。在主动脉夹层治疗领域，VSRR既可满足彻底切除根部夹层病变的需要，又可避免破坏重要心脏结构，似乎是处理主动脉窦严重受累患者的不二之选。然而，对于以挽救生命为主要目的的A型夹层手术，操作复杂费时的VSRR能否保证基本的手术安全性，成为VSRR用于治疗主动脉夹层的最主要争议。

1．Yacoub手术：

Yacoub手术将主动脉根部病变组织彻底切除，仅保留瓣环及瓣叶交界边缘5 mm左右主动脉管壁，将近端裁剪为3段波浪形的人工血管与之连续吻合，再将左右冠状动脉开口分别移植于人工血管相应位置。该术式无需过多游离主动脉根部，基本保持瓣叶交界原有高度，无需重新调整，手术操作相对简单。但由于其通常不对瓣环加以限制，对于术前合并瓣环扩大，尤其是遗传性结缔组织病患者，远期瓣环进行性扩大导致瓣膜关闭不全复发的风险较大。目前此术式多用于老年主动脉根部瘤患者，可在保留瓣膜的同时尽量缩短主动脉阻断时间，以减少手术创伤[23]。Yacoub手术用于主动脉夹层根部处理的相关研究较少。德国汉诺威大学Schafers教授团队通过对59例实施Yacoub手术的A型夹层患者进行长达15年的随访研究发现，术后5、10和15年生存率分别达81%、72%和69%，而术后15年主动脉及主动脉瓣相关再手术豁免率达98%[24]。对术者而言，如何确保根部重塑后的瓣叶对合效果关系到术后主动脉瓣耐久性，以往多数时候仅采用直视下观察评估，无疑会影响瓣叶修复的可重复性。该团队认为采用更准确的瓣叶高度测量方法和主动脉瓣环成形术可能是良好远期疗效的重要保障，从2004年起提出瓣叶"有效高度"的概念，即瓣叶游离缘中点到主动脉插入线最低点之间的连线；在完成根部替换后，常规对每个瓣叶测量"有效高度" ，若该数值